第15:2017年南湖院区第十期临床病例讨论会摘编
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2017年12月14日 星期四 出版 上一期  下一期
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2017年南湖院区第十期临床病例讨论会摘编
  主持人 第一妇科病房 / 欧阳玲

  病例摘要

  女患,49岁,以“经量增多四年,加重一个月”为主诉入院。

  现病史:经量增多四年,一个月前经量明显增多,约2-3倍,持续至今,偶有头晕乏力,无其它不适。当地医院彩超提示“子宫内膜增厚”,给予口服止血药,具体不详,未见明显效果,为求进一步诊治来院。

  既往史:二尖瓣轻度返流三年;桥本氏甲状腺炎三年;四年前于当地医院行腹腔镜子宫肌瘤核除术。

  查体:Bp123/69mmHg,贫血貌,睑结膜苍白。妇科查体:阴道内见暗红色血,月经量,子宫如妊娠十周大小,质硬、饱满,活动尚可,双附件未见异常。 

  辅助检查:血常规:HB 69g/L,肝肾功、离子、凝血五项、CA125正常。彩超提示:子宫内膜增厚回声不均;宫腔内异常回声团,建议进一步除外内膜息肉;子宫肌瘤或腺肌瘤。

  入院诊断:子宫腺肌病,宫腔占位(内膜息肉?),中度贫血。

  简要诊治经过:入院后输血,纠正贫血,第四日全麻下行诊刮术,经腹全子宫及双侧输卵管切除术。术后第四日,下地活动后开始出现心慌,气短,伴前胸后背疼痛。查体:P 74次/分,SpO2 97%,Bp 141/82mmHg,R 20次/分,双肺呼吸音粗,双侧腓肠肌轻微压痛。急检血常规Hb 76g/L,PT 14.4s,INR 1.3,D-二聚体1863ug/L。血气分析PO2 69.7%,SO2 94.2%。心肌酶谱,心电图未见异常。肺动脉CT(见图)提示:右上肺动脉,右下肺动脉,左上肺动脉及其分支多发充盈缺损,符合肺动脉血栓。双下肢深静脉超声提示:双侧小腿肌间静脉血栓形成。诊断:肺动脉栓塞(低危型);双侧小腿肌间静脉血栓;低氧血症。予抗凝、对症治疗,转入MICU,经密切监护及治疗,术后十五日顺利出院。

  讨   论

  第一妇科病房欧阳玲教授(主持人)

  超声检查是妇科疾病最常用的检查手段,超声下对于内膜病变如何鉴别?该患者对于超声诊断子宫腺肌病,临床常用治疗原则?腺肌病的保守治疗方法?对于抗凝治疗的患者,术中麻醉应注意哪些方面?按照ERAS理论,术前抗凝可减少血栓的发生率,该患术前阴道流血量多可否使用抗凝药?妇科手术过程中怎样减少血栓的形成?从实验室检查结果如何判定血栓的发生?肺栓塞的影像学诊断?深静脉血栓如何认证及诊治?血栓滤器介入治疗的适应症?血栓预防与治疗应注意哪些问题?对于有血栓危险因素的患者如何加强术后护理?

  超声科黄丽萍教授

  子宫内膜息肉,本质为子宫内膜的增生,多突向宫腔,彩超提示宫腔内高回声团,建议患者于月经干净后子宫内膜增生早期(6-10天)进行彩超检查,此时可以较清晰的分辨出息肉情况;子宫内膜癌常发生于围绝经期及绝经后女性,内膜增厚,伴有出血等症状,临床上通过彩超检测内膜厚度、回声情况、血流信号、有无宫壁侵袭以及侵袭深度等加以鉴别及判断。

  第二微创妇科病房赵福杰教授

  对于子宫腺肌病手术治疗为首选,包括各种路径的全子宫切除术,该术式是最彻底的解决方案,但更多适用于围绝经期或没有生育要求、病症较重的女性;还可行病灶切除术,也可行药物治疗,如GnRHa或左炔诺孕酮;对于年轻、无生育要求的女性,也可行子宫内膜消融术。最新研究超声高强度聚焦治疗子宫腺肌病,安全性有待考证;子宫动脉栓塞可有效减少子宫出血,但尚无证据表明能减少内异症的发生。

  第三妇科 生殖内分泌病房马颖副教授

  子宫腺肌病药物治疗的方法包括1.NSAIDS;2.COC:应注意血栓高危因素。3. GnRH-a:易复发,复发后可再次用药。副作用为低雌相关症状及骨质疏松。4. LNG-IUS(曼月乐):在子宫内膜局部释放左炔诺孕酮,使子宫内膜萎缩。适用于近期无生育要求、子宫小于孕8周者,对子宫大于孕8周者可考虑GnRH-a 2-3个周期后放置LNG- IUS。

  麻醉科吴秀英教授

  长期应用阿司匹林等药物的患者术前应用低分子肝素替代抗凝治疗,全麻替代联合阻滞麻醉,可以使患者术后尽快活动,喉罩的使用更能减少对患者气管的刺激;对于血栓高危人群如高龄、血栓病史患者,术中麻醉应避免血压过低,适量补充液体,避免血液浓缩;术后鼓励患者口服补液优于静脉补液。

  第三妇科 生殖内分泌病房马晓欣教授

  术前抗凝治疗可降低深静脉血栓的发生率及死亡率。预防性抗凝治疗不会增加出血、血小板减少或硬膜外血肿的风险,除外禁忌症后,术后应该进行低分子肝素或华法林的治疗,联合机械性方法(双下肢气压泵、梯度压力弹力袜),HRT及COC是术后血栓栓塞的危险因素,术前患者应该考虑停止使用或改成其他的方法。

  第二妇科病房王敏教授

  手术创伤刺激、围手术期血流状态改变等都是血栓形成的相关因素,因此,术前,要充分补充患者体液量,确切止血、减少失血,尽可能降低手术应激反应,对于降低血栓风险是非常必要的;手术时间长短也是影响血栓形成的关键因素之一,术中充分引流,充分暴露术野等均可以很好地缩短手术时间。

  检验科卢丽萍教授

  长期慢性失血患者往往继发小细胞低色素贫血。D-二聚体在入院时为正常范围,随后逐渐升高,提示活动性血栓形成,因此动态观察D-二聚体变化时非常重要的,但D-二聚体结果仅起到排除作用,肺栓塞或静脉血栓的确定诊断仍以影像学及临床症状为主要依据。TEG(血栓弹力图)是目前临床上唯一用少量全血动态监测凝血全过程的一种凝血检测方法。它依据凝血过程中血凝块黏弹性改变绘制出来可反映全部凝血全貌及纤溶能力的图像,能准确迅速获知结果,目前已广泛应用。该病例患者纤维蛋白原较高可以初步推算是血液高凝状态,易形成血栓。

  放射科张伟副教授

  可疑肺动脉栓塞患者首选肺动脉增强CT,可明确看到肺动脉充盈缺损,影像学诊断并不困难,但需要临床医师开立准确的检查并给予相关的信息提示,方便及时尽快做出诊断,同时肺栓塞属于危急值报告,一旦影像确诊,我们会第一时间通知临床医生给予处置。

  第十一普通外科 结直肠、疝微创外科病房杨福全教授

  手术中深静脉血栓发生的几率并不低,其原因包括血流减慢,血管内皮损伤和血液凝滞。可分为周围型,中央型及混合型,临床上多为混合型。治疗以抗凝为主,也可应用溶栓药物,但不推荐大剂量。1周后未能溶掉的血栓多发生机化,可继续应用拜阿斯匹林3个月。如患者出现股白肿、股青肿等则需外科手术治疗。

  第一介入病房 外周血管介入病房刘兆玉教授

  血栓可分为急性、亚急性及慢性血栓,置入滤器的绝对适应症包括:肺动脉栓塞同时合并髂、股、腘静脉血栓;不能抗凝治疗或存在抗凝禁忌的患者;抗凝治疗失败;髂、股、腘静脉或下腔静脉内有游离血栓;严重心肺疾病合并下肢深静脉血栓的患者。而对于比较严重的下肢或骨盆外伤、老年患者或长期卧床的病患也可以考虑置入血栓滤器治疗;下肢肌间静脉血栓者无需置入血栓滤器。

  第一呼吸与重症监护内科病房赵立教授

  子宫腺肌病是雌激素依赖性疾病,易发生血栓,应高度重视,可以采取一切措施解决血液凝滞、血流减慢等因素,但血管内皮损伤因素无法控制,手术本身的创伤应激会导致机体释放大量炎症介质,进而导致血管内皮损伤,因此如何减少手术应激反应是需要进一步研究与思考的;对于低分子肝素使用,建议应该监测DIC指标,尤其是其中的抗凝血酶III,当该项指标活性较低时,肝素类药物无法发挥正常疗效,导致治疗失败。 

  第一妇科病房张雪护师

  术前对于有血栓危险因素的患者要做好标注,术后认真交接班,认真观察,第一时间发现异常及时报告,采取措施,严密观察生命体征,心电监护及吸氧。血栓病人告知患者绝对卧床,双下肢制动,做好皮肤护理、指导合理的饮食,保持大便通畅,做好心理护理,加强宣教。

  病例小结

  应高度重视围手术期静脉血栓栓塞症,尤其贫血患者血栓形成的风险。围手术期应采取有效的方式预防血栓的形成,一旦发生肺栓塞,及时准确认证、有效救治是每一位临床医生的必备技能之一。多科室协作、会诊是病人救治成功的关键。

  第一妇科病房 / 欧阳玲 高山 周洋

  医务部 / 李宁 刘珊

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