第14:2018年南湖院区第二期临床病例讨论会摘编
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2018年03月08日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第二期临床病例讨论会摘编
图1
图2
  主持人 第一呼吸与重症监护内科病房 / 赵立

  病例摘要

  女患,66岁,以“气短两个月,加重伴胸痛十五天”为主诉就诊。  

  现病史:两个月前无明显诱因出现气短,活动后加重,未予特殊处置。一个半月前摔伤右侧膝盖,未长期卧床,无腿部肿胀。气短症状逐渐加重,十五天前出现右侧胸痛,伴有后背疼痛,无发热,无咯血,无盗汗,无晕厥,就诊于当地医院,考虑冠心病,对症改善心脏功能治疗,未好转。后就诊于上级医院,考虑急性肺栓塞,于外院完善胸部增强CT提示主肺动脉干、右肺动脉干及其分支及左肺动脉干急性肺栓塞,肺动脉增粗。

  入院查体:T 36.5℃,HR 88次/分,R 20次/分,BP 134/78mmHg,血氧饱和度95% (未吸氧),神清,无发绀,左侧乳腺缺如,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音。右膝上腿围45cm,左膝上腿围44cm,右膝下腿围33cm,左膝下腿围33cm。

  辅助检查:血气分析:PO 64.8mmHg,PCO 36mmHg,D二聚体 621ug/L,心肌酶、肌钙蛋白、血常规、心电图未见异常。肺动脉增强CT:主肺动脉、右肺动脉及分支,左肺动脉近端可见充盈缺损。

  简要诊治经过:完善常规检查,予拜瑞妥15mg 日两次口服抗凝治疗。入院后相关检查:心脏超声(图1):主肺动脉远端内侧方可见43x26mm中等回声团,延伸至右肺动脉近端及左肺动脉近端(超声造影中等回声团内可见低灌注),间接估测肺动脉收缩压63mmHg。双下肢血管超声未见血栓形成。考虑心脏内中等回声团性质不明,复查肺动脉增强CT,提示肺动脉干、右肺动脉及分支、左肺动脉近端多发充盈缺损,注意血管肉瘤及血栓。建议完善PET-CT,PET-CT(图2)结果提示肺动脉软组织密度影,FDG代谢增高,考虑患者肺动脉内占位为恶性血管内肉瘤可能。请心外科会诊,考虑目前手术风险较大,预后差,建议保守治疗。行超声支气管镜检查取病理进一步明确诊断,结果回报:出血粘液样物,考虑为血栓成分,经抗凝治疗后胸闷症状略有好转。请全院多学科会诊,考虑合并血栓形成,再次复查肺动脉增强CT,提示纵隔内软组织影像较前略增多,心脏超声提示肺动脉压力较前升高。结合病理与影像结果,考虑肺动脉内肉瘤合并血栓形成,后患者要求出院,继续抗凝治疗。

  讨   论

  第一呼吸与重症监护内科病房赵立教授(主持人)

  引起肺动脉内充盈缺损病变最常见的原因为肺动脉血栓栓塞,该患肺动脉及主要分支内可见大块充盈缺损,但血流动力学稳定,心肌酶、肌钙蛋白不高,心电图未见明显异常改变,下肢深静脉超声未见血栓形成,与通常的急性肺血栓栓塞症的特点不符,需要注意其他的情况,如慢性血栓栓塞性肺高压,肺动脉内肿瘤等。完善心脏超声,肺动脉增强CT,PET-CT等检查,均提示有恶性可能,但经超声气管镜取病理仅见血栓形成,未取到肿瘤细胞。该患既往曾因乳腺癌行放化疗,胸内结果可能出现纤维化粘连等情况,且病变有侵袭性生长的生物学行为,经院内、院外多方会诊,不能手术,推荐内科保守治疗。

  第一肿瘤科病房李凯副教授

  患者1992年患乳腺癌,术后病理结果提示为粘液腺癌,预后较好,术后积极化疗,无复发表现,PET-CT扫描也未见乳腺有FDG摄取增加的情况,考虑本次肺动脉内病变与既往乳腺恶性肿瘤无关。患者乳腺癌术后放疗,但年代久远,当时主流的放疗方案剂量小,放疗局部损伤较小,局部粘连不重,因此可否考虑行手术治疗明确病变性质,解除梗阻。

  心脏外科病房陈晓慨副教授

  目前国际上对于急性期肺动脉内血栓手术取栓并没有指南可遵循,通常来说对于单纯性的肺动脉主干及左右分支近端血栓,取栓效果较好,对于肺动脉远端分支血栓,手术效果不佳。该患主干及远端分支均有充盈缺损,病变有侵袭生长趋势,分界不清,且曾行乳腺癌手术,术后经放化疗治疗,可能导致心血管周围组织粘连严重,手术风险大,暂不宜行手术治疗。

  超声科任卫东教授

  该病例心脏超声主肺动脉远端内侧方可见43x26mm中等回声团,延伸至右肺动脉近端及左肺动脉近端,血流经过缓慢,右肺动脉几乎无血流经过。针对病灶行超声造影检查,主动脉内病灶有稀疏造影剂填充,说明肺动脉主干内病灶有血运,提示病灶为肿瘤可能。而右肺动脉内病变无血流,考虑为伴发血栓,这也与病理结果一致。结合胸部增强CT及PET-CT结果,患者肺动脉内占位与血管壁连接紧密,界限不清,说明这个肿物具有浸润性生长的恶性肿瘤特点。因此本案例不适宜手术,只能内科保守治疗。

  放射科马全美主治医师

  患者胸部增强CT提示从主肺动脉起有明确的充盈缺损,最常见的充盈缺损原因为肺血栓栓塞,但该患肺动脉内病变部分强化,且强化不均匀,局部CT值比胸壁高,说明病灶不是单纯的血栓病变,考虑为肺动脉内肿瘤可能性大。因为一般只有恶性肿瘤因为血运相对丰富,才会出现这种改变,从PET-CT上也有类似的体现,PET-CT结果提示肺动脉内占位FDG代谢增高且不均匀,也反应了恶性改变可能大。FDG摄取不均,可能是因为肺动脉内肿瘤并发了血栓所致。

  第一神经外科病房于宏伟副教授

  患者胸部增强CT提示肺动脉内有充盈缺损,病变局部似有强化,意味着病灶内可能有滋养血管生长,因为肿瘤生长依赖血管的生成,因此可以考虑使用灌注CT来帮助我们对病变的性质进行判断。CT灌注成像不同于动态扫描,是在静脉注射造影剂,并对病变区域多层面进行连续CT扫描,从时间——密度曲线,并利用不同的数学模型,计算出各种灌注参数值,因此能更有效、并量化反映局部组织血流灌注量的改变,反映出活体内肿瘤血管生成的微血管变化,帮助评价肿瘤的良恶性程度。本例患者肺动脉内原发占位考虑肺动脉内肉瘤的可能性大,如果能进行CT灌注扫描,对明确病灶的血液供应具有重要意义,帮助临床医生判断病变的性质。

  病理科杨向红教授

  该病例主要特点为肺动脉主干内占位性病变,常见的原因为急性血栓栓塞,如果患者在肺动脉主干出现如此大的血栓,会迅速出现血流动力性障碍,危及生命。肺动脉内占位病灶在超声支气管镜下取到了组织标本,但最后病理的结果所见主要是出现粘液细胞,考虑血栓成分,并没有发现肿瘤组织。这种情况可能是因为取材有限,仅取到了肿瘤继发血栓的部位。继发的血栓与该占位性病变严重阻塞患者肺动脉,引起相应的临床症状。肺动脉内的原发血管肿瘤非常罕见,主要有1.沿着血管走形的血管内平滑肌瘤,多见于女性,虽为良性病变,但也可以引起血管狭窄,引起临床症状。2.原发的血管肉瘤,为来源于血管内膜的纤维组织性的恶性肿瘤,生长迅速,恶性程度高。本例患者于一个月后复查胸部增强CT,可见近主肺动脉间隙软组织密度影较前稍增大,增强可见强化。说明生长迅速,也支持这个病灶有恶性生长的生物学行为。

  病例小结

  第一呼吸与重症监护内科病房赵立教授(主持人)

  本病例属于少见病例,对于存在胸痛气短患者,胸部增强CT提示充盈缺损,不应单纯考虑血栓因素,应积极考虑并讨论是否合并肿瘤或其他因素。在临床诊疗过程中,大家应注重通过分析疾病发生过程及各种有关因素的因果关系,抓住重点,分清主次地作出临床诊断,不断总结经验,拓宽思维及见解,逐步提高诊疗水平。 

  第一呼吸与重症监护内科病房 / 赵立 周楚明 叶蕊

  医务部 / 李宁 刘珊

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