第14:2018年滑翔院区第一期临床病例讨论会摘编
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2018年03月15日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第一期临床病例讨论会摘编
图1
图2
  主持人 第四肿瘤科病房 / 张晓晔

  病历摘要

  女患,49岁,以“确诊乳腺癌七年余,发热,咳嗽,呼吸困难一周”为主诉入院。

  现病史:七年前(2010.12)发现左乳腺肿物,大小约5cm,于当地医院行左乳腺癌根治术,术后病理:浸润性导管癌Ⅱ级,淋巴结转移(1/1)。免疫组化:ER(-),PR(-),Her2(2+),Ki67(90%)。FISH检测:Her-2(阳性)。术后化疗八次。2011.9于外院行胸壁放疗,天津市肿瘤医院病理会诊ER(+),PR(+),口服他莫西芬内分泌治疗至2016.1。2012年行赫赛汀治疗一年。2016.2发现肺转移,胸腔积液,行化疗两周期,具体:脂质体紫杉醇+卡铂(胸腔灌注),复查PD,更换为长春瑞滨+顺铂两周期,后更换为吉西他滨+希罗达六周期,病情稳定,继续口服希罗达单药三月,复查稳定。继续口服拉帕替尼+来曲唑治疗,2017.8复查肺内病灶进展,停用拉帕替尼、来曲唑,行多西他赛+脂质体阿霉素化疗一周期。2017.9.20于我科再次行多美素+多帕非化疗一周期。2017.10复查头部MR,结果考虑转移瘤可能性大,遂予头部放射治疗。2017.11行维康达口服化疗两周期。一周前患者出现发热,咳嗽、咯痰,呼吸困难。

  既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认肝炎病史;结核病史不详;否认外伤输血史,碘伏过敏史,无吸烟嗜酒史。 

  家族史:无

  入院查体:T 36.2℃,P 78次/分,BP 124/69mmHg,R 18次/分。神志清楚,呼吸急促。全身浅表淋巴结未触及肿大。双侧胸廓对称,左乳腺缺如,胸壁可见一15cm术后瘢痕,愈合良好。叩诊左肺较浊,听诊双肺可及广泛湿罗音,左肺呼吸音弱。心律齐,腹平软无压痛。双下肢无水肿。

  辅助检查:胸部平扫CT(图1)左乳术后改变,双肺新发大面积模糊斑片影,左肺实变不张范围较前增大。双肺多发肿块、结节较前增大,考虑肺内转移。左侧胸膜结节样增厚较前进展,注意胸膜转移;左侧胸腔包裹积液较前略减小。胸骨多发骨质破坏伴肿块,考虑转移。余所见基本同前。血常规:白细胞计数 9.8*10^9/L,中性粒细胞百分比89.3%,淋巴细胞百分比6.3%,单核细胞百分比3.6%;降钙素原0.039ng/mL;CRP 95.3mg/L;血气离子分析:酸碱度7.419,二氧化碳分压42.8mmHg,氧分压55.6mmHg,实际碳酸氢盐27.1mmol/L,标准碳酸氢盐26.2mmol/L;病毒抗体八项均阴性;军团菌抗体IgG阴性,肺炎支原体抗体IgG阳性,肺炎衣原体抗体IgG阳性,IgM均阴性;T细胞亚群:总T细胞 39.5%,CD8+ 16.4%,CD4+ 21.3%;痰细菌培养阴性;痰真菌培养见白色念珠菌生长(++)。

  入院诊断:1.乳腺恶性肿瘤;2.肺转移癌;3.脑转移癌;4.纵隔淋巴结转移;5.左侧胸腔积液;6.药物性肺损伤;7.I型呼吸衰竭。

  讨   论

  第四肿瘤科病房 张晓晔教授(主持人)

  该患停化疗一个月后,2018.1.19因发热,咳嗽咳痰,呼吸困难一周,于当地抗感染、对症治疗,呼吸困难加重,体温最高38℃,无畏寒、寒战,痰白带血,粘易拉丝。请各位指导1.是否需要补充检查?2.可能的诊断?3.当前需要给予的处置?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  结合患者病史,首先考虑是否为巨细胞病毒感染,PCP及重症细菌感染早期;其次真菌,虽然患者痰涂片存在白色念珠菌(++),但不符合白色念珠菌感染影像表现,且白念为定植菌,因此考虑真菌感染可能性很低,还需反复检查;再次考虑是否存在急性肺损伤,该患曾用过多种化疗药物,化疗药物引起肺损伤可以呈弥漫性磨玻璃样影像。可完善肺泡灌洗除外PCP,病毒抗体效价及巨细胞病毒相关检查,暂时应控制感染,需覆盖全面,包括病毒、PCP、重症细菌感染等,若抗炎效果不佳,应考虑急性肺损伤的可能,需予激素对症治疗。

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授

  据文献报道,病因可归纳为“Fibrvakim”,其中FI代表纤维化性疾病;BR代表支气管,包括结节病,结核等沿气道扩散的疾病;VA代表血管,患者的影像不能除外心衰,很多心源性的肺水肿也可有此种影像表现;K代表肿瘤性疾病,肺腺癌、既往支气管肺泡癌也可以表现类似影像;I代表感染,感染性疾病包括巨细胞病毒、PCP,若为流感期需要考虑流感性病毒等;M代表药物。因此诊断鉴别分为感染性和非感染性疾病两大类。该患已存在呼衰,需要加用针对PCP及激素等治疗,若病情允许可完善肺泡灌洗,以调整后续治疗方案。

  放射科 王宏伟副教授

  磨玻璃样病变的本质为肺泡液弥漫渗出,该患肿瘤晚期,多线化疗后药物相关或用药后导致免疫力低下,感染可能性大。下一步抗炎治疗,复查并详细问病史是否有接触史等。

  第二风湿免疫科病房 杨丽丽副教授

  风湿性疾病累及肺组织的影像学表现是复杂多变的,风湿科疾病原发性肺损伤出现这种改变不常见。结合患者病史,首先不考虑风湿病引起。

  第一感染性疾病 肝病病房 张琳教授

  结合患者初步资料,考虑与感染科疾病关系不大。值得注意的是患者CD4+T细胞百分比下降,应引起注意排除艾滋病,若艾滋病人群继发的肺部感染最常见的是PCP肺炎,巨细胞病毒,曲霉菌,酵母菌肺炎等。因此下一部检查明确是哪种感染,是否存在上述机会性感染。

  检验科 张智洁副教授

  针对患者真菌培养检查,痰培养为白念(++),不能诊断为真菌感染,但值得注意的是,需要明确是否有全身多发部位包括尿、便中白念菌的定植,将来是否可能发生菌血症。  

  第四肿瘤科病房 张晓晔教授(主持人)

  予患者低流量吸氧,化痰,莫西沙星(拜复乐),氟康唑(大扶康),甲强龙,磷酸奥司他韦颗粒抗感染治疗,一周后呼吸困难明显缓解,复查肺CT(图2):双肺模糊斑片影较前明显减少。血氧浓度改善。请各位专家再次指导1.是否需要补充检查?2.目前诊断是否需要修正?3.当前需要给予的处置?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  患者现还需复查支原体、衣原体抗体,病毒抗体效价等指标。患者目前治疗有效,需分析应用的哪种药物起效。因影像吸收速度较快,考虑激素起效可能性较大。

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授

  因患者抗炎一周,影像磨玻璃影吸收速度较快,非感染性疾病,如药物性肺损伤可能性较大;若为感染性疾病,可能为PCP肺炎,可加用复方新诺明治疗。

  第四肿瘤科病房 张晓晔教授(主持人)

  患者复查肺CT:肺内病变明显吸收,咳嗽及拉丝痰消失,症状明显缓解。考虑真菌性肺炎可能性大,停用甲强龙、可威颗粒治疗,继续拜复乐、大扶康抗感染治疗。一周后患者再次出现呼吸困难,复查肺CT:双肺模糊斑片影较前增大。完善总IgE、IgG4均正常;CRP 24.9mg/L,血沉49mm/h;抗核抗体系列均阴性。停用拜复乐、大扶康;继续甲强龙治疗一周后复查肺CT:双肺模糊斑片影较前明显好转。因此考虑为药物性肺损伤。下一步请教激素如何减量?应用多长时间?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  药物性肺损伤应使用激素治疗,规范激素用法一般为强的松0.5-1mg/Kg,前期可给予静脉重叠,病情平稳后可停静脉,改为0.5-1mg/Kg口服,可根据患者具体情况调整。病情平稳两周后可逐渐减量,原则为先快后慢,减至15-20mg可维持治疗,总疗程三个月到半年。两周复查肺CT若稳定,后逐渐延长至三个月复查。

  第二风湿免疫科病房 杨丽丽副教授

  风湿免疫疾病由于发病机理不同,激素用法不完全相同,减量方法原则基本一致,也是开始快,后逐渐变慢。

  病例总结

  本病例给予我们的启示:1.临床上引起肺内磨玻璃样影像表现的病因很多,其中药物性肺损伤值得临床医生重视,尤其是化疗药物,要结合临床、影像、检验多角度思考,早期诊断,避免漏误诊;2.重视多学科协作,肿瘤相关疾病需要多学科综合治疗,制定诊疗方案;3.要善于总结归纳同类相关病例,以提升医生的专业水平。

  Irey 提出的药物不良反应的诊断标准为:

  (1)首先必须明确患者是否使用药物,药物的疗程及剂量;(2)必须除外其他原发或继发性肺部疾病,如感染、结缔组织病等;(3)部分药物从用药到出现肺部症状有明确的潜伏期,故需明确用药到发病的时间;(4)停用药物后症状是否可缓解?理论上应再次给药、看是否出现相同症状?后者实施起来较为困难,且危险性很大,所以临床上基本不这样做;(5)患者是否只使用一种药物?如果患者同时使用多种药物,除非只有其中某种药物被证实可导致患者目前的病变,而同时服用的其他药物没有这种不良反应,否则要明确哪种药物引起肺损伤较为困难;(6)不同药物可导致不同类型肺损伤,如果在使用某种药物过程中出现该药物可引起的肺部病变,则该药物可能性就很大;(7)药物的用法是否过量。

  该标准有很好的参考价值,联合化疗时肺损伤发生率较高。原有肺部疾病,如特发性肺纤维化、慢性阻塞性肺病、放疗、肺内广泛播散性疾病及功能状态较差者肺毒性发生率增加。 

  第四肿瘤科病房 / 张晓晔 管超  滑翔综合办公室 / 王伟 姚品

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