第10:2018年南湖院区第三期临床病例讨论会摘编
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2018年04月04日 星期三 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第三期临床病例讨论会摘编
  主持人 第一微创妇科病房、计划生育病房 / 杨清

  病例摘要

  女患,30岁,以“突发下腹痛六小时”为主诉急诊就诊。

  现病史:六小时前突发下腹痛,以脐周为主,不伴肛门坠胀感。呕吐一次,稀便一次,排尿正常,无发热。平素月经欠规律,5-6日/2-3月型,十天前曾于我院行HMG促排卵治疗。

  既往史: 十二指肠溃疡史,慢性胃炎史,阑尾炎史。高血压史。原发不孕,孕0产0,多囊卵巢综合征。 

  查体:生命体征平稳,一般状态可,腹平软,下腹压痛(+),右下腹明显,无反跳痛及肌紧张 ,肠鸣音弱。

  辅助检查:血常规:白细胞8.9* 10^9/L,中性粒细胞百分比61%,血红蛋白11.2G/L,红细胞压积HCT 29.8%,血小板:PLT 410 *10^9/L,D二聚体 457ug/ml。腹部超声:右下腹见大量肠气反射,未见明显积液。全腹CT(图):双侧结肠旁沟、右髂窝及盆腔见液体密度影,盆腹腔内较多游离气体影,并可见气液平面形成。盆腔彩超:子宫常大,内膜0.65cm。左卵巢:4.9*2.7cm,较大卵泡1.2*0.9cm,右卵巢:4.7*2.4cm,较大卵泡1.3*0.8cm。盆腔积液约3.9cm,内伴细小点状回声。腹水常规:外观黄色透明,李凡它反应 2+,细胞总数7900*10^6/L,中性粒细胞数82%,淋巴细胞数22%。 

  急诊印诊:腹痛待查  卵巢过度刺激综合征?

  治疗经过:完善普外科会诊,建议禁食水、胃肠减压、抗炎补液。妇科会诊,行盆腔彩超提示盆腔积液约3.9cm,后穹隆穿刺出淡黄色液体,结合患者六天前促排卵病史,考虑卵巢过度刺激综合征。因生命体征平稳,建议暂观察,患者自行离院。30小时后因腹痛加重再次推入急诊,生命体征不平稳,迅速建立静脉通路,补液扩容抗休克治疗,同时立即联系ICU组成抢救团队,复查腹部彩超,见盆腹腔两侧腹部大量积液,较深处4.5cm,内伴细小点状回声大量肠气反射。腹腔穿刺抽出柠檬黄色腹水,送检腹水常规提示为渗出液,结合腹部CT及彩超,考虑消化道穿孔,外科急诊开腹探查。术中见十二指肠球部前壁穿孔,腹腔内大量黄色浑浊液体,给予十二指肠穿孔修补,腹腔冲洗引流。术后送ICU病房对症治疗。ICU诊断:十二指肠穿孔;感染性休克。

  讨   论

  第一微创妇科病房、计划生育病房杨清教授(主持人)

  今天病例讨论的目的是对最常见的症状“腹痛”进行多方位临床分析,腹痛往往伴随复杂的病史,首发症状不典型,发病急,进展迅速,请大家从外科、妇科或其他多学科角度去分析,如何思考临床诊断及必要的辅助检查,并结合此病例给规培学员分析腹痛的典型特征,上消化道穿孔的手术时机及术式选择,针对该病例围术期管理有何注意事项,针对危重患者如何进行预后评估等。

  生殖医学中心王秀霞教授

  该患有促排卵治疗的既往史,但从病史、症状到辅助检查,不应该诊断为卵巢过度刺激。卵巢过度刺激综合征是机体对促排卵治疗的过度反应。主要表现为卵巢增大、卵泡发育伴有血管通透性增强。首先,卵巢中重度过度刺激后卵巢大于5cm,该患辅助检查提示卵巢无明显增大且没有卵泡发育;其次,产生卵巢过度刺激多是在HCG促排卵后发生,而该患的病史提示本次发病前仅使用了HMG治疗。再者,卵巢过度刺激是渐进性过程,不应该为一个急腹症的表现。患者雌激素水平并不高。诊断卵巢过度刺激综合征依据不充分。

  第四妇科病房林蓓教授

  看到腹痛,妇科有几个常规考虑:1.与妊娠相关,最常见的就是异位妊娠。异位妊娠鲜有宫内宫外同时妊娠,结合停经及流血史,盆腔有积液,应该予后穹窿穿刺来判断有无腹腔内出血。2.若腹痛伴腹腔内出血,还可能存在卵巢黄体破裂、合并盆腹腔脏器外伤、少见有出血性输卵管炎等。该患第一次妇科会诊时行后穹隆穿刺,排除了腹腔内出血,HCG阴性,排除了异位妊娠及其他妊娠相关的急腹症。

  第一消化内科病房王孟春教授

  听取病历汇报,注意到该患有慢性胃炎、消化性溃疡病史,为无症状溃疡,以并发症为首发症状,针对有溃疡病史的患者在做有创性检查或治疗时应注意是否为溃疡活动期,避免应激状态加重溃疡或诱发并发症出现。 

  急诊科李铁刚教授

  腹痛是患者急诊就诊的常见原因之一。引起腹痛的原因很多,酮症酸中毒、心梗等疾病也可表现出腹痛。患者有右下腹痛首先联想到常见的腹痛原因,如急性阑尾炎,但患者血像不高,无发热及典型体征,不支持此诊断。其次,患者为女性且行促排卵治疗,有卵巢破裂或蒂扭转的可能,但盆腔超声结果不支持。回顾病史,患者腹痛虽经外科及妇产科会诊,但患者病史不典型。临床遇到不能解释腹痛原因时,要密切观察,注意病情的变化,必要时还要复查CT或超声,第一时间掌握病情变化。

  放射科王玉讲师

  初始的CT检查对于急腹症的诊断是必要的。该患CT平扫膀胱前上方可见一个囊腔,这个囊腔从长度及宽度上看明显不是肠管,显然是盆腔间隙的积气积液。可包括消化道穿孔,卵巢过度刺激,但是卵巢过度刺激综合征不应该出现气腹。综合来看消化道穿孔可能性大,而在这个病例中后期复查的CT平扫提示的是腹膜炎的改变。因此遇到急腹症的患者,要多方位多角度思考,启动辅助检查危急值管理流程。

  超声科唐少珊教授

  超声检查是妇科疾病诊断的良好手段。卵巢过度刺激时卵巢呈多房性的囊性结构,看不到卵巢实质,该患的卵巢按照超声来看并没有明显增大。超声检查在腹腔大量积气时,很难判断气体位于肠内还是肠外,包括有生理性的。超声检查发现膈下游离气体时,要考虑到消化道穿孔的可能性,但当穿孔面积小或穿孔部位位于腹后壁时,超声检查可能无法检测到游离气体,需要其它影像学检查以明确诊断。

  检验科卢丽萍教授

  从腹水穿刺的常规报告可以看出,它是一个渗出液。浆膜腔积液分为渗出液和漏出液两种。漏出液通常见于低蛋白血症,胶体渗透压下降,晶体渗透压升高,钠潴留等原因引起。渗出液通常情况下由微生物感染,缺氧,炎症介质等因素引起血管内皮损伤,血管通透性增加,蛋白质成分渗出。该患李凡它试验2+,细胞数7900*10^6/L,且白细胞分数升高,是感染性渗出液。血常规要看血常规、白细胞、血小板三系,开始患者白细胞、中性粒是正常的,这个病人血红蛋白,红细胞压积下降说明轻度贫血,结合病史,消化性溃疡反复活动都会导致慢性失血,要看贫血的类型,红细胞的体积去判断贫血的类型。

  第九普通外科 胰腺内分泌外科病房王宝胜教授

  对于上消化道穿孔的治疗,一经确认,需急诊开腹探查手术。极少数情况下,比如患者穿孔前处于长期空腹的状态、或是腹膜炎症状非常轻微的条件下可能考虑保守治疗。就大多数情况而言,外科医生首选开腹探查,同时行修补术,术中要反复冲洗盆腹腔,留置引流。该患出现休克表现应该是由早期低血容量性休克发展为感染性休克的一个过程。

  第一重症监护病房臧彬教授

  消化道穿孔引起的感染,一部分是化学性的,一部分是细菌性的。消化道细菌80%考虑革兰氏阴性杆菌,一般消化道穿孔给予抗革兰氏阴性杆菌的抗生素,对于出现感染性休克、急性呼吸窘迫综合征等重症表现,应给予广谱抗生素治疗。

  麻醉科吴秀英教授

  危重病人的术前准备和围术期的管理很重要。首先要观察血压、出入液量,建立有效静脉通路进行补液治疗,争取抢救时间。术后也应该严密观察患者心率、血压、尿量变化,进行目标导向体液治疗,以保证围术期安全。

  第一普通外科 胰腺、甲状腺外科病房戴显伟教授

  对于病史复杂的腹痛病例,强调急诊“闭环式管理”流程,并建议设立“腹痛中心”,与疾病相关的急诊外科、妇科、消化内科等科室共同参与联合诊疗,其目的是为患者提供多学科综合诊治一站式服务,帮患者减少不必要的诊疗环节。此外,加强危急值上报机制,提高急诊诊疗效率,提高急重症医疗质量。

  小   结

  第一微创妇科病房、计划生育病房杨清教授(主持人)

  今天各位专家对该病例进行了详尽分析,从患者的病情特点、辅助检查、处理流程都给予解读和精彩点评。通过对该病例充分讨论,认识到急重症救治需要各级医师具有扎实的基本功、系统的临床思维和多学科配合。对于规培医生要求做到三个注重:注重基础理论知识的学习,多学多看多记;注重三基三严训练,培养扎实的基本功;注重总结临床经验,特别是急重症病人的临床处理、管理经验,对于参加管理的病例要随时汇报病情请示上级医生。作为上级医生,要做好临床教学查房、疑难病例分析,提高年轻规培医生的理论和实践水平,是保证医疗事业可持续发展的基础和重要条件。

  随着现代医学进步和药物、技术手段的增多,医生的专业越来越细分。这一方面提高了医生专业医疗水平,同时也可能因其知识领域的限制给患者治疗带来不利影响,本病例的讨论,再次强调了急诊病人闭环管理的重要性,也从中吸取了经验与教训。强调提高医生的理论和实践水平、保持高度责任心是提升诊疗水平,提高医疗质量的保证。

  第一微创妇科病房、计划生育病房 / 杨清 戴姝艳 常晓晗 

  第四妇科病房 / 周欣

  医务部 / 李宁 赵冬妮 刘珊

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