第11:2018年南湖院区第四期临床病例讨论会摘编
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2018年04月19日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第四期临床病例讨论会摘编
入院前
入院后两小时
入院第三天
入院第十三天
出院前
  主持人 第一小儿重症监护病房 / 刘春峰

  病例摘要

  女患,4岁,以“发热七天,咳嗽,咳痰三天。呼吸困难一天”为主诉就诊。

  现病史:七天前无明显诱因出现发热,体温最高40.5℃,给于口服美林、阿奇,仍有发热,三天前出现咳嗽,阵咳有痰,当地医院予口服头孢、蒲地兰治疗,静点头孢、阿奇与抗病毒药物,一天前出现呼吸急促、呼吸困难,伴有口周青紫及神志改变,后出现腹泻,当地医院予普米克联合苏顺泵吸,舒普深、西地兰、呋塞米、地塞米松、精氨酸阿司匹林等静脉注射,患儿无好转,转入我院,门诊以“肺炎、呼吸衰竭”为诊断收入。病来精神可,进食及睡眠差,尿量可。

  既往史及个人史:无特殊病史。

  入院查体:T 39℃、P 172次/分、R 25次/分、BP 126/83mmHg,未吸氧下血氧饱和度28%,一般状态差(烦躁),周身皮肤可见花纹,口周发绀,浅表淋巴结未触及肿大。双瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,球结膜水肿,咽充血,呼吸促,鼻翼及三凹征(+),双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音,心音有力、律齐,心音亢进,未闻及杂音。腹软、肝脾肋下未触及,肢端暖,CRT 3s。颈软,余神经系统查体未见明显异常。 

  简要诊疗经过:予面罩6L/min吸氧,仍有明显呼吸困难发绀,StO 84%,给予气管插管呼吸机辅助通气,BIPAP模式:PIP/PEEP:26/8cmH O,FiO 0.7,RR 25次/分,血常规:白细胞 16.88*10^9/L;中性粒细胞百分比89.2%;血红蛋白 120g/L;血小板 174*10^9/L,CRP 183.00mg/L,PCT 3.15ng/mL,DIC大致正常,床旁咽刷PCR检测为:肺炎支原体(+)。患儿于呼吸机辅助通气下呼吸困难无缓解,血氧维持在85%左右,胸片肺内病变较前进展,上调呼吸机参数至PIP/PEEP:34/14cmH O,FiO :1.0,RR 30次/分,仍有低氧及二氧化碳潴留,OI=35,向家属交待病情,予行VV-ECMO治疗。在院期间给予患儿阿奇霉素、万古霉素、头孢曲松联合抗感染,甲强龙调节免疫治疗。呼吸机联合VV-ECMO治疗,入院第三天彩超提示胸腔积液,行胸腔穿刺,胸水回报:蛋白44.3g/L,白细胞750*10^6/L,单个核细胞占70.4%,肺炎支原体DNA(+)。患儿仍时有血氧饱和度下降至85%—88%,胸廓起伏不良,考虑可能存在气道阻塞,入院第四天予纤支镜冲洗治疗,灌洗出大量破碎塑型。之后患儿血氧饱和度可达95%以上,呼吸循环较稳定,不断下调呼吸机及ECMO参数,于入院第五天成功撤离ECMO,继续呼吸机支持治疗。此时患儿四天无发热,病原回报:血MP-IgM抗体(+);胸水MP-DNA(+);肺泡灌洗液:一般细菌涂片找到G(+)球菌及MP-DNA阳性。但在入院第六七天,患儿再次出现发热,感染指标升高考虑合并VAP,更换抗生素为丁胺卡那、舒普深继续治疗,入院第七天痰培养提示耐药鲍曼不动杆菌感染。入院第十三天患儿撤离呼吸机时仍有发热,肺CT出现空洞,血曲霉菌IgM和IgG均为阳性,加用伏立康唑及美满霉素治疗,4-5天后患儿体温平稳,病情趋于平稳,出院前复查肺CT炎症范围缩小,空洞面积增大。

  主要诊断:急性重症支气管肺炎;急性呼吸窘迫综合征。

  讨   论

  小儿重症监护病房 刘春峰教授(主持人)

  入院前一天出现呼吸困难,胸片提示右上肺及左下肺实变或不张。入院后面罩吸氧仍有呼吸困难及发绀,血气提示低氧,给予气管插管机械通气治疗,化验回报血像及CRP、PCT明显升高,床旁病原PCR结果:肺炎支原体(+)。1.患儿目前的病原考虑是什么?2.在治疗上该如何应对?之后患儿在平稳4天后再次发热,调整抗生素为舒普深+丁胺卡那治疗,仍有发热,加用伏立康唑+美满霉素后体温逐渐平稳,但肺CT提示出现空洞坏死,如何分析患儿的病情变化?治疗上有何更好的方案?

  急诊科沈海涛副教授

  患儿病史比较明确,为呼吸道感染合并肺炎,当地胸片显示为节段性病变,病毒感染可能性较大,同时也要考虑非典型菌-肺炎支原体的感染。患儿血常规白细胞及CRP明显升高,上呼吸道感染常见的G(+)球菌也要注意。

  第一呼吸内科病房科曲丹副教授

  结合患儿的年龄、病史特点和影像学改变,同时化验回报感染指标明显升高,因此肺炎支原体+细菌混合感染的可能性比较大。患儿再次发热时痰培养为鲍曼不动杆菌,应用舒普深治疗未见好转,且患儿拔管后仍有发热,考虑跟气管插管可能关系不大。在应用抗真菌药物后发热好转。临床工作中,曲霉菌IgM和IgG易出现假阳性,应结合痰培养及临床病情变化综合判断,但患儿的抗真菌治疗时间偏短。影像学仍在进展,出现空洞,成人临床上这几种情况比较多见:结核,G(+)球菌感染,曲霉菌感染,ANCA相关性血管炎。

  第一小儿呼吸内科病房蔡栩栩教授

  患儿起病急,病情进展快,而肺炎支原体(MP)感染起病较缓和,患儿病程病史特点不太符合。如果是暴发性支原体感染,也能解释所有的结果。患儿感染指标比较高,用药上要覆盖到G(+)球菌。分析整个病史,患儿入院时是否已有塑型形成,支气管镜是否可早期进行,先于ECMO而进行支气管镜是否更有意义。

  第一小儿呼吸内科病房陈宁副教授

  患儿诊断明确,为难治性支原体感染。出现低氧血症的原因多为实变、肺不张、合并细菌感染、大量炎症因子释放致全身炎症反应及塑型导致气道阻塞等。患儿在体温平稳后再次发热,考虑一是支原体感染引起SIRS,治疗上应提高激素剂量并加用丙球治疗;二是患儿气管插管有气道开放,注意合并细菌感染尤其是G(-)杆菌的感染。患儿虽然曲霉菌抗体为阳性,但影像上不太支持,且应用伏立康唑仅2-3天就热退,与真菌感染不太相符,是否有丙球干扰的因素存在?重症MP感染可引发闭塞性细支气管炎及气道瘢痕,治疗时可以加大激素的剂量以减轻后遗症。

  第一重症监护病房吴兴茂副教授

  患儿入院后经治疗病情曾有一过性好转,此时再次发热,胸片提示渗出增多,CRP再次升高,考虑患儿继发院内感染,如绿脓感染。目前患儿抗感染时间偏短,要完善病原学检查。患儿应用伏立康唑+美满霉素后发热见好转,考虑还是真菌感染可能性较大。鲍曼不动杆菌在ICU中比较常见,毒力弱,但耐药性比较强,尤其在宿主免疫力低下时,可合并鲍曼不动杆菌感染。关于ECMO,它适用于传统的治疗方式治疗不佳,比如暴发性心肌炎、重度ARDS血氧维持不佳时,可起到起死回生的作用。

  第二新生儿内科病房毛健教授

  患儿明确感染病史,肺CT可见空洞坏死灶,曲霉菌是众多因素之一,在新生儿中坏死肺炎还是以曲霉菌多见。

  小儿血液内科病房徐刚副教授

  整个治疗过程比较清晰,初为社区获得性感染,之后继发院内感染(鲍曼不动+真菌)。真菌常见于免疫低下的人群,儿血比较多,临床很难得到确诊证据,多为拟诊,治疗需根据临床症状和体征决定疗程。至于患儿肺部出现坏死,考虑其他细菌感染引起的可能性比较大,而非真菌。

  放射线科岳勇讲师

  从影像上来看,患儿入院时DR提示右上肺+左下肺大片实变,而出院时病灶转到右下肺以空洞为主,所以实变空洞为入院后新发。从实变到空洞形成需要十天左右时间,且患儿迅速出现实变空洞,未出现磨玻璃样改变,不太符合曲霉菌以凝固性坏死为主的特点,影像学考虑细菌引起空洞的可能性较大。

  小   结

  难治性MPP,多见于儿童,正规大环内酯类药物治疗七天以上无效可能发展为重症MPP。MPP重症病例近年儿科患者有增多趋势,目前考虑有以下原因:一是患者年龄小,免疫功能低下,儿童是易感人群,感染后病原的持续存在即持续的自身免疫被认为是主要原因;二是MP感染对大环内酯类耐药严重,已有证据表明耐药与不良临床结局有关;三是混合感染。本病例即是难治性病例,表现为肺部病变实变为主,炎症指标较高,尤其是PCT增高。重症MPP合并重度ARDS。一般讲重症支原体肺炎多源于难治性肺炎,但也有爆发病例。近年来随着纤维支气管镜的开展,发现MPP合并塑型性支气管炎病例较多,常导致主气道及支气管的堵塞,导致通气障碍,严重者危及生命,当合并塑型性支气管炎时,患儿病情多危重,常需支气管镜冲洗治疗,甚至需要反复冲洗。大部分患儿经过支气管镜治疗病情能够得到缓解,除肺炎支原体肺炎外,塑型性支气管炎也见于哮喘、先心病术后等情况,哮喘按常规治疗效果不佳时应想到塑型的可能。儿童ECMO主要用于顽固性呼吸循环衰竭,近年在儿科呼吸衰竭及循环衰竭应用越来越多,临床上VV-ECMO效果不好时可改为VA-ECMO。

  第一小儿重症监护病房 / 刘春峰 许巍 赵莹

  医务部 / 李宁 刘珊

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