第14:2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
上一版3   4下一版  
 
标题导航
2018年05月10日 星期四 出版 上一期  下一期
3 上一篇   下一篇 4  
放大 缩小 默认   
2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
图1 胸部增强CT
图2 腹部增强CT
  主持人 妇科肿瘤病房 / 李秀琴

  病例摘要

  女患,49岁,以“咳嗽一个月,发热十天”为主诉11月2日入我院呼吸内科病房。

  现病史:一个月前无明显诱因出现咳嗽症状,无明显咳痰,自诉无发热,自行口服“咽炎片、头孢、止咳药”,咳嗽无缓解。十天前无明显诱因出现双眼浮肿,就诊于当地医院,入院后监测体温最高达39.6℃,多为午后及夜间发热,无畏寒、寒颤,无盗汗。对症予抗感染治疗,咳嗽较前缓解,发热无缓解。为求进一步诊治入院治疗,现在仍有咳嗽,间断胸闷气短,无咯血胸痛,无盗汗,伴乏力、头晕,伴恶心呕吐,无腹痛腹泻,无尿频、尿急、尿痛,大便正常,体重未见明显下降。 

  既往史:发现乙肝肝硬化一年,现口服恩替卡韦抗病毒治疗中。既往行节育手术。有输血史。否认高血压、糖尿病、冠心病病史,否认结核病史,否认外伤史。无吸烟嗜酒史。

  家族史:母亲乙肝病史。

  入院查体:T 37.3℃,P 101次/分,R 18次/分,BP 110/80mmHg,神清语明,查体合作,周身皮肤无黄染及出血点。巩膜无黄染,结膜无苍白,球结膜无水肿,口唇无发绀,颈静脉无充盈,颈部浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音粗,心音钝,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁水肿,无压痛,无反跳痛及肌紧张,未触及包块。肝肋下未触及,双肾区无扣痛,移动性浊音阴性。双下肢无水肿。 

  辅助检查:血常规(急诊):白细胞计数13.3*10^9/L;中性粒细胞百分比83.0%;红细胞计数 3.01*10^12/L;血红蛋白88g/L;血小板计数211*10^9/L。降钙素原检测(发光法):降钙素原 0.109ng/mL;CRP:C-反应蛋白89.7mg/L。肝功能:白蛋白26.1g/L;丙氨酸氨基转移酶13U/L;门冬氨酸氨基转移酶 18U/L;乙肝表面抗原>250.00IU/mL;乙肝e抗原6.024s/co;乙肝核心抗体10.19s/co;乙型肝炎病毒DNA定量 <1.00E3IU/mL。肺炎支原体抗体(IgG+IgM)^肺炎衣原体抗体(IgG+IgM):肺炎支原体抗体-IgG阳性*RU/ml;肺炎衣原体抗体-IgG 阳性*LU/mL。 

  11月6日骨髓穿刺:髓像分析:1.取材,涂片,染色良好。2.骨髓增生活跃。无核细胞:有核细胞=1000:54,其中粒系占66.00%,红系占14.40%,粒:红= 4.58:1。3.粒系增生明显活跃,各阶段比值呈核右移,大部分粒细胞胞浆颗粒增多、增粗,分布密集,偶见中毒颗粒。4.红系增生减低,形态未见明显异常。5.淋巴细胞占11.20%,形态大致正常。6.浆细胞比值升高占3.20%。7.分数内可见吞噬细胞占1.20%,多吞噬色素颗粒,偶见吞噬晚幼红细胞及血小板。8.环片一周见到巨核细胞20个,视片三张未见产板巨核细胞,分数外偶见小巨核细胞,血小板成小堆聚集。9.未见寄生虫。血像:部分粒细胞胞浆颗粒增多、增粗,NAP积分值增高。印诊:增生活跃骨髓像,粒、红比例偏高,粒系示有轻度感染表现,请结合临床及相关检查。

  11月8日胸部CT:双肺散在少许炎症(图1)。腹部CT:宫颈占位,请结合专科检查及病理;双侧盆壁及左侧髂血管旁淋巴结增大。盆腔少量积液。不除外肝硬化,脾脏被膜下改变,梗死?(图2)

  入院诊断:1.肺部感染;2.慢性乙型病毒性肝炎;3.乙型肝炎肝硬化;4.贫血;5.低蛋白血症。

  讨  论

  妇科肿瘤病房 李秀琴教授(主持人)

  复习该患病史同前。妇科检查:宫颈暴露不清,阴道内可见一范围约6*7cm大小质地糟脆肿物。三合诊:左侧宫旁增厚,未达盆壁。SCC:3.1ng/ml。患者发热,考虑不除外宫颈坏死肿物继发感染所致。11月13日转入我科治疗。 继续给予抗炎等对症治疗,同时宫颈肿物活检。11月28日病理:宫颈恶性肿瘤,倾向低分化鳞状细胞癌。诊断:宫颈癌IIB期。请各位专家指导:1.是否需要补充检查?2.发热可能的原因?3.当前需要给予的处置?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  患者发热伴咳嗽,4代头孢升级泰能联合拜复乐抗炎效果欠佳,胸部CT与发热症状不符合,应积极排查发热原因。应考虑以下几方面:感染性发热:肺部感染、盆腔感染、宫腔感染,泰能及拜复乐联合应用已覆盖除G+阳性球菌及真菌大部分致病菌,但治疗效果欠佳,因此可考虑加用利奈唑胺、伏立康唑等;非感染性发热:肿瘤坏死吸收热、变态反应发热、风湿免疫相关发热、血管炎等。

  第二血液内科病房 杨威教授

  患者发热原因待查,应逐步全面排查,包括感染性和非感染性发热,检查过程中腹部CT提示宫颈恶性肿瘤可能大,应注意癌性发热,恶性肿瘤患者,如淋巴瘤可出现B症状(体温超过38.3℃或体温未超过38.3℃但达38℃超过1小时、夜间盗汗、体重下降超过10%),但患者持续高热达39℃以上,考虑肿瘤发生在特殊部位,亦不能完全除外感染性发热,结合检查,现已应用泰能及拜复乐抗炎,应考虑加用万古霉素或利奈唑胺,同时考虑手术减少肿瘤负荷以及抗肿瘤综合治疗。

  第一感染性疾病 肝病病房 张琳教授

  感染性发热:经治疗效果不理想,各项检查感染性发热的支持佐证不够有力,应注意非感染性发热,患者合并妇科恶性肿瘤,伴有淋巴结肿大,应注意肿瘤相关性发热,抗生素建议加用抗球菌药物。

  第一风湿免疫病房 郭韵教授

  从风湿科角度考虑,局部肿瘤所致的癌性发热少见高热症状,患者骨穿结果提示可见少量嗜血细胞,建议考虑完善相关因子检查,除外噬血细胞综合征。另外,患者应用乐松期间体温相对平稳,应考虑是否存在变态反应、药物热、肿瘤相关血管炎等,可尝试暂停现用抗炎药物,仅应用非甾体抗炎药物,观察病情变化。

  妇科肿瘤病房 李秀琴教授(主持人)

  患者入我科后,继续予抗炎、提高免疫力等对症治疗。但高热症状仍持续无缓解。完善院内会诊后考虑不除外噬血细胞综合征,给予美卓乐激素治疗后体温平稳,行根治性放射治疗,治疗过程中局部肿瘤未见明显缩小,考虑患者对放疗不敏感,并且放疗期间出现血小板减少并再次出现发热而暂停放疗。患者一般状态逐渐变差,最终未完成放疗计划。再次请各位专家指导:1. 患者是否存在噬血细胞综合征。2.目前诊断是否需要修正?3.当前需要给予的处置? 

  第二血液内科病房 杨威教授

  患者各项检查不支持噬血细胞综合征诊断,但存在吞噬现象。因此考虑肿瘤合并感染可能性大,仍需明确感染部位。可考虑应用副作用相对较小的静脉化疗药物,如VP16。

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  考虑患者使用激素治疗后发热好转,但于放疗再次出现发热,考虑为肿瘤坏死引起细胞因子大量入血后,引起的非炎症的发热可能性大。

  妇科肿瘤病房 高嵩副教授

  患者本身存在肿瘤放射抗拒的因素,持续高热、感染是患者对放疗不敏感的重要原因,加之患者长期贫血乏氧状态,会造成放射抗拒,如继续给予患者腔内照射可一定程度上缩小肿瘤,但整体预后差。

  病例总结

  “发热待查”是临床诊治中的难点。主要病因构成有感染性发热(包括细菌、真菌、病毒、结核、支原体、立克次体、螺旋体、寄生虫等)、非感染性发热(无菌性坏死组织吸收热、血液病、肿瘤性疾病、变态反应和结缔组织病、内分泌性发热、中枢性发热、药物热等),本病病因复杂,需根据不同患者的个体病史、体征、检查结果及诊断性治疗结果,一一排查分析,但往往一些发热仍然最终不能确诊。为规范发热待查临床诊治流程,《中华传染病杂志》编辑委员会根据发热待查的特点、国内外最新的循证医学证据,于2016年组织国内有关专家对发热待查的诊治流程进行了讨论,并形成《发热待查诊治专家共识》。共识旨在帮助临床医师在发热待查的诊断与治疗中做出合理决策。本病例给予我们的启示:1.临床上引起发热的病因很多,其中恶性肿瘤合并发热值得临床医生重视,要结合临床、影像、检验多角度去思考,早期诊断,避免漏误诊;2.重视多学科协作,肿瘤相关疾病需要多学科综合治疗,制定诊疗方案;3.要善于总结归纳同类相关病例,以提升医生的专业水平。

  妇科肿瘤病房 / 李秀琴 王蕾  滑翔综合办公室 / 王伟 姚品

3 上一篇   下一篇 4  
放大 缩小 默认   
   第01版:封面
   第02版:封二
   第03版:医路上的温暖
   第04版:医路上的温暖
   第06版:国家卫生健康委员会调研组专家来院进行母婴安全保障工作专题调研
   第07版:加大管理力度 强化行风建设 医院全面开展行风建设、改善医疗服务自检自查工作
   第08版:2017年省属公立医院综合绩效考核复核专家组来院检查指导
   第09版:医院举办“改善服务主题年”第五期员工培训
   第10版:医院滑翔院区改造项目工程进展顺利
   第11版:医院启动2018年对口帮扶青海省互助土族自治县人民医院项目
   第12版:光荣榜
   第13版:推进教学质量管理促提升 深化教育内涵发展显成效 医院中青年教师斩获校赛6项桂冠侧记
   第14版:2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
   第15版:2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
   第16版:2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
   第17版:简明新闻
   第18版:简明新闻
   第19版:简明新闻
   第20版:封底
2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
盛京周刊2018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编142018年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编 2018-05-10 2 2018年05月10日 星期四