第12:2018年滑翔院区第三期临床病例讨论会摘编
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2018年05月24日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第三期临床病例讨论会摘编
图1
图2
图3
  主持人 第一感染性疾病肝病病房 / 冯国和

  病例摘要

  女患,45岁。以“寒战、发热一个月”为主诉于2016年11月15日入院。

  现病史:一个月前出现发热,体温39℃,伴寒战,伴右肩及右上腹痛,自服罗红霉素,五天后仍发热,遂去当地医院就诊,发现白细胞升高,予头孢菌素口服治疗,五天后再改为罗红霉素口服,无好转。九天前再次于当地医院给予头孢米诺静点,仍低热。六天前改用左氧氟沙星静点,超声发现肝内多个病灶,疑肝脓肿转至我科。病来无乏力及盗汗,无腹泻,无尿频尿急尿痛,饮食睡眠可,体重未减轻。

  既往史:二十二年前因肺动脉瓣狭窄手术,有输血浆史。丙型肝炎病史二十二年,干扰素及口服抗病毒药物治疗一年,已治愈。右卵巢囊肿(当地医院诊断)病史八年。糖尿病三年,口服阿卡波糖片,血糖控制尚可。否认高血压、冠心病、结核病史。

  入院查体:T 36.9℃,P 70次/分,R 20次/分,BP 107/56mmHg,神清语明,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及,心肺听诊正常,腹平软,无压痛、反跳痛及肌紧张,Murphy征阴性,肝脾肋下未触及,肝区叩痛阴性,移动性浊音阴性,双下肢无水肿。 

  辅助检查:入院前外院:肝脏增强CT:肝内多个病灶,考虑肝脓肿,胃窦壁略厚,考虑左肾错构瘤。肺CT:双肺少量纤维化,右肺下叶后底段小结节,肺动脉增宽,肝S7及S8段低密度灶。血常规(2016-11-11):WBC 10.8*109/L,NE 67.5%,Hb 95g/L,PLT 481*109/L。PCT 1.72ng/mL。入院后:血常规(2016-11-16):WBC 10.6*109/L,NE 72.5%,Hb 96g/L。CRP 68.3mg/L。PCT 0.063ng/mL。ESR 81mm/h。肝功:ALB 34.9g/L,白球比0.97,GGT 68U/L,ALP 152U/L,ALT、AST、TBiL均正常。肿瘤标志物:CA125 62.76U/mL,AFP、CEA、CA199、CA724、NSE均正常。糖化血红蛋白6.3%。心肌酶、肾功、血清离子、铁蛋白、维生素B12、叶酸、免疫球蛋白、尿常规、甲功系列均正常。抗核抗体系列、HIV+TPPA、血细菌培养、结核感染T细胞斑点试验、布氏杆菌抗体、肺炎支原体抗体IgM、肺炎衣原体抗体IgM均阴性。抗HCV 1.5s/co,丙型肝炎病毒载量阴性。      

  入院诊断:1.发热、肝占位性病变、贫血原因待查:1)细菌性肝脓肿?2)原发性肝脏肿瘤?3)肝转移瘤?2.右侧卵巢囊肿 3.糖尿病 4.继发性贫血。 

  讨 论

  第一感染性疾病肝病病房 冯国和主任医师(主持人)

  该患入院后完善相关化验检查,予头孢哌酮舒巴坦(舒普深)抗感染治疗,监测体温每日仍有低热,血常规白细胞及中性粒细胞降至正常范围,贫血无改善。全腹增强CT(图1):肝内多发脓肿可能大;子宫右后方囊实混合性肿物,恶性不除外,考虑右附件起源;右侧盆壁旁淋巴结稍大;宫颈密度不均,请结合临床;左肾血管平滑肌脂肪瘤?盆腔积液。肝胆脾胰彩超(图2):肝内见少许包块,较大者约4.0*3.2cm,边界模糊,内呈不均匀中低混合回声,CDFI周边可检出血流信号。请放射科及超声科专家解读上述影像资料。

  放射科 高玉颖主治医师

  CT可看到肝脏多发散在类圆形低密度灶,边缘有强化,周围有实性组织,这种表现常见于血源性肝脓肿和转移瘤,两种情况在CT上无法区分。盆腔病灶考虑起源于右附件或肠道,可能为附件区肿瘤或间质瘤。

  超声科 李晶主任医师

  该患肝脏超声影像显示为多发病灶,未表现出液性区,不能确定为肝脓肿,结合其盆腔病变,考虑肝转移瘤可能性大。典型肝脓肿在超声上表现为炎性反应壁增厚,在脓肿周围有充血增强区域,但是超声可能有异病同影表现,需要超声科医生结合患者状态、病史及相关其他部位的超声影像给出诊断与建议。

  第一感染性疾病肝病病房 冯国和主任医师(主持人)

  影像必须结合临床诊断疾病,该患的诊断需考虑是炎症还是肿瘤,用一元论还是二元论来解释。能否用细菌性肝脓肿进行一元论解释?支持点:(1)存在细菌性肝脓肿的易患因素——糖尿病;(2)持续发热伴寒战一个月;(3)右上腹痛伴放射右肩部;(4)存在继发性贫血等消耗性表现;(5)血常规可见白细胞及中性粒细胞偏高;(6)血沉、CRP等炎症代谢指标偏快;(7)化验检查除外结核病及布鲁杆菌特异性感染,包括支原体及真菌等;(8)我院及外院CT提示肝内多发脓肿倾向性诊断。不支持点:(1)外院及我院续贯抗生素治疗一个月,体温始终未正常;(2)PCT始终正常,血细菌培养阴性;(3)虽体温一定程度下降,但贫血未改善;(4)经系统抗菌治疗影像未见病灶有大小的改善;(5)超声提示肝内包块,与CT描述不符。

  是否肝脏原发恶性肿瘤?支持点:(1)丙肝病史22年,肝内有低密度灶;(2)前述一切有关细菌性肝脓肿不支持点。不支持点:(1)HCV RNA阴性,CT影像没有肝硬化表现;(2)AFP正常。是否为肝转移瘤?支持点:(1)卵巢囊肿病史;(2)肝内近期多发病灶,AFP正常;(3)CA125偏高;(4)CT提示附件占位恶性不除外,有淋巴结肿大,超声提示肝内包块;(5)前述一切有关细菌性肝脓肿不支持点。不支持点:(1)CA125增高不显著;(2)肝内病灶描述不明确;(3)卵巢囊肿病史八年才发病,是否太晚。

  为验证上述考虑,进一步进行了PET-CT及肝内病灶活检,PET-CT(图3):右附件区囊实混合性肿物,实性成分FDG代谢高,考虑恶性(卵巢起源),伴右盆壁淋巴结转移可能大;肝内多发病变伴FDG代谢高,需注意转移瘤;肝门部及腹膜后代谢增高淋巴结,转移不除外;子宫前壁高代谢突起影,种植转移?变性肌瘤?子宫后壁肌瘤;盆腔少量积液;右肺上叶及下叶胸膜下小结节,FDG代谢不高,建议随诊复查,双肺散在少许慢性炎症,双侧胸腔少量积液。肝组织病理:(肝穿刺)恶性肿瘤,结合病史及免疫组化,符合卵巢低分化癌转移来源。

  后患者转至妇科行卵巢癌肿瘤细胞减灭术(全子宫、双附件、大网膜、阑尾、双侧盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结切除术)、盆底腹膜病灶切除术,术中可见肿物内菜花样组织及脓性液体,术中诊断:卵巢癌IV期、盆腔脓肿。术后病理:(右)卵巢浆液性癌,低分化,局灶呈肉瘤样改变;右闭孔淋巴结转移癌;其余淋巴结反应性增生;子宫腺肌症,子宫平滑肌瘤,慢性宫颈炎,增生期宫内膜;大网膜、(右)输卵管及(左)附件未见特殊;慢性阑尾炎。患者术后转妇科肿瘤病房化疗,至2017年4月14日已完成六次化疗,之后情况不详。

  最终诊断:1.卵巢癌IV期伴肝内转移  2.盆腔脓肿  3.继发性贫血  4.肺转移待除外  5.糖尿病

  请妇科肿瘤专家解读该病例,患者发热主要原因为肿瘤所致还是盆腔脓肿所致?   

  妇科肿瘤病房 高嵩副主任医师

  患者于我科经六次化疗后肝内病变稳定,盆腔病灶无复发迹象。卵巢癌一般出现肝转移都是非常晚期,通常大网膜、满腹腔都是转移病灶,大量腹水,或者出现肺转移之后转移到肝脏,该病例是很少见的,患者无腹水,只有卵巢病灶及淋巴结转移,不太符合一般性卵巢癌特点,术后病理提示卵巢病灶有肉瘤样改变,这一点非常特殊,加之其CA125水平增高不显著,早期出现肝转移,都符合特殊性卵巢癌表现,非常少见,容易造成误诊。分析发热原因,如手术记录所写,术中见肿物内脓性液体,说明包块内形成包裹性脓肿,因此患者无明显腹部症状及体征,容易忽略妇科疾病。

  第一感染性疾病肝病病房 冯国和主任医师(主持人)

  该患卵巢囊肿病史八年,是否与卵巢癌密切相关?请妇科医生介绍卵巢囊肿恶性变的一些早期特点,以及与该病例是否有关。

  第一妇科病房 高山讲师

  妇科经常遇到卵巢囊肿,一般认为囊肿小于5-6cm可以定期观察,如果囊肿大于6cm,则不考虑非赘生性囊肿,如果想观察的话,在相关肿瘤标志物(如CA125、HE4)正常的前提下,可以限期观察,如果观察三个月囊肿持续存在无减小,应手术探查。卵巢囊肿恶变的表现包括:相关肿瘤标志物升高,超声或CT提示囊肿内部出现实性部分、乳头样突起、血流等表现,增强有强化,囊肿迅速增大。对绝经后的卵巢囊肿处理标准与上面不同,因为绝经后不存在非赘生性囊肿,囊肿恶变风险要高于非绝经时,对2-3cm这样比较小的囊肿如果持续存在,也应以手术为主。卵巢囊肿存在时间越长恶变风险越高,但该患者的卵巢癌是囊肿恶变还是卵巢其他部位的原发恶性肿瘤目前无法区分。

  病例总结

  本病例给予我们的启示:1.影像学、实验室甚至病理诊断都是金标准或者相对金标准,但最终诊断仍需临床医生判定。2.任何易患因素绝不是发病因素。3.疾病的一元论分析是临床诊疗思维的基础,但二元甚至多元论分析在有确切依据的情况下也应予以考虑。

  第一感染性疾病肝病病房 / 张丹 冯国和 滑翔综合办公室 / 王伟 姚品

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