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  第12:2018年南湖院区第七期临床病例讨论会摘编
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2018年08月02日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第七期临床病例讨论会摘编
  主持人  急诊科 / 赵敏

  病例摘要

  男患,25岁,以“黑便4天,加重伴头晕乏力1天”为主诉来诊。

  现病史:4天前患者无明显诱因出现黑便,量约1000g,无恶心呕吐,无头晕,无心慌,就诊于当地医院完善便潜血阳性,胃镜未见出血灶,遂预约肠镜。1天前患者肠道准备后再次排黑紫色稀便,量约1500g,伴有头晕,乏力。无恶心呕吐,予患者抗休克、止血、抑酸、输血后转来我院。

  既往史:慢性胃炎。

  个人史:无烟酒嗜好及长期服药史。

  家族史:否认遗传疾病史。

  入院查体:T36.5℃,P99次/分,BP91/48mmHg(DA泵入中),患者神志清楚,轻度贫血貌,周身皮肤及黏膜未见皮疹及出血点,全身皮肤巩膜无黄染,口唇结膜略苍白,双肺呼吸音清,未闻及明显干湿罗音,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音,腹软,中上腹部轻度压痛,无肌紧张及反跳痛,肝脾肋下未触及,肝肾区无叩痛,墨菲征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,双下肢无水肿。

  辅助检查:血常规:WBC4×109/L,NE%86.7%,RBC3.1×1012/L,HGB97G/L,HCT27.4%,PLT 137×109/L;血乳酸1.2mmol/L;生化:总蛋白45.9g/L,白蛋白32.1g/L,谷丙转氨酶8U/L,谷草转氨酶19U/L,总胆红素9.5umol/L,尿素3.45mmol/L,肌酐68.7umol/L,钾4.23 mmol/L,钠141mmol/L,氯111mmol/L;凝血系列:PT12.5秒,INR1.1,PTR1.1,APTT26秒,FIB2.0g/L,TT15.6秒,DD105ug/L;便常规:隐血+。胸部CT:未见异常;全腹CT:盆腔少量积液。

  初步诊断:上消化道大出血,失血性休克,贫血,低蛋白血症。

  讨论

  急诊科赵敏教授(主持人):根据患者目前病例资料判定出血部位? 下一步的治疗方案与建议? 患者出现再次出血合并休克,如何处理?便血的鉴别诊断?

  第一消化内科病房王艳副教授:诊断前应详细了解患者病史,如服药史,既往病史等,并需要进一步完善增强CT、内镜等检查。目前消化道分段主张在下消化道细分为中消化道和下消化道,以回盲部为界,本患者上消化道胃镜未见异常可以注意排查中下消化道出血性疾病。

  第一消化内科病房官鑫住院医师:对于消化道出血的患者首先应该禁食水,并给予补液升压治疗,采用大剂量PPI泵入以及生长抑素的持续泵入,且需要注意继发感染和肠道菌群紊乱,待条件允许后完善内镜检查。

  急诊科沈海涛副教授:按照中国医师协会急诊分会制定的《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》进行了上述处理,并复查了胃镜,结果患者在胃镜检查后3小时就出现了明显的头晕乏力,面色苍白,排黑紫色稀便800g,血压降至77/45mmHg,心律升至115次/分,从休克指数看应该是中重度的休克了,如何处理?

  第三普通外科病房赵滢副教授:患者目前首要目标是维持生命指征,积极抗休克治疗,待条件允许应除外患者间质瘤、胶质瘤等位于十二指肠上段的隐匿问题。

  急诊科沈海涛副教授:患者再出血休克后我们对症输血、补液、抗休克治疗,并请相关科室会诊。普外科同意急诊手术探查,但风险较高。介入科建议介入下寻找出血点。患者家属拒绝手术及介入治疗,强烈要求内镜检查。但患者行肠镜检查需要行肠道准备,该患者此前有过肠道准备出血史,且目前处于不稳定期,是否必要行肠道准备?

  内镜诊治中心刘香教授:从病史分析急性出血期肠道准备是不推荐的,但患者此前禁食水多日未进食,肠道内容物可能较少,所以可以尝试在未进行肠道准备的基础上进行结肠镜检查。

  急诊科沈海涛副教授:之后我们进行了结肠镜检查,结果未见肠粘膜异常,提示肠腔内积深色血液,考虑中消化道出血。患者肠镜检查后出现剧烈右上腹阵发性腹痛。

  急诊科朱哲住院医师:肠镜后腹痛是否与肠镜相关?建议复查腹部增强CT,继续给予对症治疗,复查相关指标。

  急诊科沈海涛副教授:复查相关指标提示血常规:Hg:102g/L,并未见下降。腹部增强CT:未见明确异常。患者症状自行好转,所以考虑本次腹痛为肠痉挛引起,但患者次日又再次出血合并休克。

  介入科王子文主治医师:介入科可以完善腹腔动脉造影以发现出血点,但难以检查出出血速度过慢的出血,500ml/h以内的出血流速难以通过造影提示。小肠出血往往流速较慢所以难以显示,十二指肠以及结肠出血可能更易检查阳性结果。从本例患者情况来看目前上下消化道内镜均未见责任灶,可以试行腹腔动脉造影检查。

  急诊科沈海涛副教授:按照2015版《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南》常规内镜难以明确病因的持续、反复发作的消化道出血,应行腹腔动脉造影。但患者腹腔动脉造影未见明确异常。之后患者再次出现出血,行胶囊镜提示小肠腔内有鲜红血液,但未见明确出血点。请普外科会诊建议完善双气囊小肠镜。

  内镜诊治中心刘香教授:患者目前消化道出血考虑为中消化道出血,因肠道蠕动后会引起肠腔内血液流动故胶囊内镜见肠道内出血不能明确出血部位。双气囊小肠镜可从口侧或肛侧进镜。不明原因消化道出血难以诊断时应行双气囊小肠镜以明确出血灶性质以及位置,年轻男性患者还应重点除外血管畸形、憩室以及有无食物过敏导致肠壁嗜酸性粒细胞浸润并继发溃疡出血。

  急诊科沈海涛副教授:患者转至消化内科拟行双气囊小肠镜,但转诊后患者一直未再出血,所以也未能完成双气囊小肠镜检查。随诊至目前为止,未再出血,恢复良好。

  小儿消化科孙梅教授:根据患者年龄和病情经过看息肉、静脉扩张及溃疡出血可能性小。克罗恩病为慢性病可引起出血,但与本例不符。血管畸形为常见病因,以便血为主,需要注意。本患者的出血无预兆,可能为小肠meckel憩室出血,一般以DSA为主要诊断手段,ECT以及核素扫描也可辅助诊断,但阳性率不是很高。

  第三普通外科赵滢副教授:我科既往有1例类似频繁便血病例,予以手术探查后未见明确肿瘤,探查发现Triez韧带后15cm发现血管增粗,切除后未再发出血,病理检查也未能明确病因,所以这种血管扩张也需要注意鉴别。

  第一消化内科病房宋函憶主治医师:反复便血后未找到明确出血点,胆道出血也需要鉴别。

  第一消化内科病房王艳副教授:胆道出血通常有胆系疾病病史及相关症状,通过内镜可于活动性出血期明确诊断,但胆道出血常见于慢性疾病,多有胆胰系统疾病病史。

  内镜诊治中心刘香教授:按照临床经验来说小肠溃疡多为小肠出血的主要病因,而文献报道小肠出血原因以憩室及血管畸形为主。胆道不明原因出血需复查胃肠镜、增强CT、小肠镜以及双气囊小肠镜,很多患者很难找出出血原因,需要反复行胶囊内镜检查,以提高诊断的阳性率。

  病例小结

  急诊科赵敏教授(主持人)

  小肠出血约占消化道出血病因的5-10%。随着技术的进步,小肠出血的诊断率及治疗水平不断提高。小肠出血包括小肠、vater壶腹远端、回盲瓣近端等部位的出血,可分为显性及隐性出血,前者表现为黑便、血便、呕血,后者表现为反复大便隐血阳性及缺铁性贫血。小肠出血40岁以下患者常见病因依次是炎症性肠病,肿瘤,美克尔(Meckel)憩室,息肉综合征;40岁以上患者常见病因依次是血管扩张症,肿瘤,NSAID相关溃疡。对于小肠出血患者的治疗,尤其是对急性大出血患者,应先维持生命指征再明确诊断。首先要根据患者的临床状态、循环血容量缺失程度、出血速度、年龄以及并发症发生的情况给予适当的补液和输血治疗以维持生命体征的稳定,创造条件进行病因诊断。诊断方法首选内镜如胃镜,肠镜,胶囊内镜等,如反复内镜无法诊断者需腹腔动脉造影超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵栓塞等。

  急诊科 / 赵敏 沈海涛

  医务部 / 李宁 刘珊

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