第16:2018年滑翔院区第七期临床病例讨论会摘编死亡病例讨论一例
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2018年08月09日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第七期临床病例讨论会摘编死亡病例讨论一例
图1 腹部平扫CT
  主持人 第十普通外科病房 田忠

  病例摘要

  患者,男性,62岁,以“上腹痛2个月”为主诉入院。

  患者因间断上腹痛2个月,就诊于我院消化内科,门诊完善胃镜提示胃窦部占位。胃镜病理结果回报为胃腺癌,患者为求进一步手术治疗转入第十普通外科病房,明确术前诊断为胃癌,术前评估后无明确的手术绝对禁忌症,限期于全麻下行手术治疗,术中探查见腹腔内少量淡黄色腹水,肿物位于胃窦,约4×5厘米大小,侵及浆膜,近端胃膨大壁厚。盆腔、大网膜、腹主动脉旁未触及肿大淋巴结。因此,行胃癌根治术、胃空肠Roux-en-Y吻合、空肠营养造瘘术。

  手术过程顺利,术中出血不多。术后患者平安返回病房,给予抗炎、抑酸、静脉营养支持等对症治疗。术后第2天开始经空肠营养造瘘管开启肠内营养,患者可耐受。术后第3天患者出现发热,体温最高达38.5摄氏度,无寒战,无明显腹痛,给予切口换药未见切口红肿等感染迹象,术后5天完善胸部及全腹CT检查。腹部CT未见明显异常,胸部CT提示双侧胸腔积液,双侧叶间积液,双肺下叶膨胀不良。双肺炎症及渗出。请呼吸内科会诊,调整抗生素治疗方案为舒普深3.0g+NS 100ml Q8h联合可乐必妥0.5g 日一次静点抗感染。患者体温较前明显下降。

  术后复查发现患者存在低蛋白血症,术后4天白蛋白:25.3g/L,给予患者白蛋白静脉输液纠正低蛋白血症,术后6天复查白蛋白提升至28.3g/L。术后患者离床活动较差,D二聚体最高达10260ug/L。给予速碧林预防血栓形成等对症治疗。患者于术后5天恢复排气排便,提示患者肠道功能恢复,嘱患者进无渣饮食。

  患者于术后8日凌晨出现腹胀,可见淡红色粘稠腹水由切口及引流管周围渗出,查体:腹略膨隆,无明显压痛反跳痛及肌紧张,肠鸣音弱。给予禁食水、静脉补液、呋塞米利尿及切口换药等对症处理。20点41分,患者自述腹胀,呼吸费力,给予吸氧3L/min缓解患者症状,可见患者腹部膨隆较前有所加重,切口及引流管周围有淡黄红色粘稠腹水样液体渗出,给予切口换药,并行急诊CT结果回报:符合胃术后改变,残胃及食管扩张。肝内胆管、肠壁及腹壁多发积气,感染待查,内容物为肠管可能性大。腹部肠管扩张积液,符合肠梗阻改变。肝门区包裹性积液形成。腹盆腔散在渗出及积液。扫描范围双侧胸腔积液较前略减少。患者完成CT检查后返回病房,于21点50分上厕所突然呕吐,呕吐出大量黄色胃内容物,意识不清,随即搬于床上观察患者可见双侧瞳孔散大,呼吸停止,颈动脉搏动较弱。经过积极的抢救,23点32分患者双侧瞳孔散大,呼吸停止,颈动脉搏动消失,心率0次/分,血压0/0mmHg,宣布患者死亡。

  讨   论

  第十普通外科病房 田忠教授(主持人)

  该病例是我科既往的死亡患者,患者胃癌诊断明确,手术术式选择正确,术中过程顺利。术后早期恢复过程顺利。在术后第5天时患者突然出现引流量增加,腹胀,切口渗液,D二聚体升高。对症处置后患者无明显缓解。患者于术后第8天,出现腹胀加重,呼吸困难。患者于复查CT 2.5小时后死亡。现请各位专家指导1.患者腹壁、肝内积气从何而来?2.患者术后5天时出现腹胀、D二聚体升高,如何考虑?3.患者迅速死亡的可能原因是什么?

  第一血液内科病房 李迎春副教授

  D二聚体升高最常见的原因是感染,查看整个病例,患者免疫正常,若产气为感染所致则应全身症状重。其次是肿瘤。该患者术前D二聚体正常,可排除肿瘤因素。第三要考虑的是出凝血方面的问题,需要结合患者的血红蛋白和血小板的变化来判断。总体来说D二聚体升高应与组织损伤有关,应存在肠道组织坏死。从患者凝血指标以及血小板看不支持DIC的诊断。

  放射科 任莹副教授

  患者术后5天CT见腹腔内有散在的渗出和游离气体为术后常见表现,患者肠道有扩张和积液可能与术后肠於张有关,肠壁的少量积气提示继发性缺血表现。患者术后8天CT见肝内大量积气,分布广泛,肝脏周边甚至被膜下均存在,提示是门脉系统积气,一般胆管积气多集中于肝门的位置(与门脉和胆汁流动方向有关)。另外见腹腔内多发肠管扩张及液气平面,以小肠为主,肠内容物边缘很多气体呈串珠样排列,此为肠壁内的积气。患者存在广泛的小肠肠壁积气以及门脉系统积气,加之腹腔内散在游离气体,考虑急性肠缺血表现,继发肠壁坏死,产生肠壁的积气,气体进入门静脉,形成此种影像学表现。

  第一感染性疾病、肝病病房 冯国和教授

  诊断感染需要有相关指标的支持,如降钙素原、CRP、白细胞介6以及相关病原学检查等。患者的积气很重,如果与感染有关,周身炎症反应程度应该也很重,目前两者不平衡。但特殊情况如患者的免疫功能低下,基础屏障功能不好,可以导致两者不平衡。感染导致积气的情况首先考虑厌氧菌,分有芽孢和无芽胞两种,有芽孢中包括破伤风杆菌、肉毒杆菌、艰难梭菌、产气荚膜杆菌;无芽胞的包括脆弱类杆菌、双歧杆菌。该患者感染证据不足,积气分析为压力增高,将气体压入肝组织、肠管及腹壁内,而非感染所致自然产气。D二聚体明显升高可有多种原因引起,如缺血、组织损伤等。 

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  患者整个临床过程不符合感染表现,考虑患者存在肠系膜上动脉栓塞,出现肠坏死,肠腔积气压力增高,造成门静脉积气。死亡原因考虑为气体栓塞。

  第十普通外科病房 张志深讲师

  出现肠坏死的原因主要有感染、血管两大因素,该患者考虑肠系膜上静脉血栓可能性大,手术后,由于感染出现积气。最常见肠系膜上静脉血栓由门体静脉分流脾静脉断端交联形成滚雪球式的血栓,发展迅速,造成肠坏死。目前我们为了预防血栓,术后使用抗凝药物,此种情况明显减少。但一旦出现急性肠系膜上静脉血栓死亡率极高。

  第十普通外科病房刘源教授

  患者感染因素没有查,可能感染很重,但机体症状反应不明显,考虑患者是肠坏死导致门脉积气最终导致死亡,或者某特殊感染导致的肠坏死积气最终死亡。

  病例小结

  本病例给予我们的启示:门静脉积气(hepatic portal venous gas,HPVG) 是指由于各种原因导致气体在门静脉及其肝内门静脉分支异常积聚形成的影像学征象,是一种少见的影像学征象。表现为枯枝状含气低密度影像。门静脉积气不是一个独立疾病,通常是伴随消化道疾病而出现的一种征象。关于多种疾病合并门静脉积气的报道陆续出现,如肠梗阻性疾病、肠系膜血管性疾病、炎症性肠病、闭合性腹外伤、肝移植术后,甚至肠道内镜检查后均可见出现。

  气体进入门静脉有2 种途径:其一为各种原因造成的肠坏死和肠道及腹腔内产气菌的感染波及肠道粘膜或小静脉,静脉内产气菌的直接感染造成门静脉内积气;另一途径为各种原因的肠梗阻或外伤造成肠管内压力增加,肠粘膜水肿、坏死、粘膜屏障破坏使得肠腔内气体渗入肠壁,沿着肠壁小静脉,进入肠系膜血管回流至门静脉。

  门脉气栓可单独发生, 也可同时有肠壁间积气。肝门静脉积气患者50% 存在肠坏死,死亡率为85%。门静脉积气是重要的诊断线索,发现门静脉积气应高度重视,需尽快明确病因、积极治疗。

  本例患者术后腹胀、D二聚体升高,可能为肠系膜血管病变引起。进而引起了血源性肠梗阻、肠坏死,门脉系统积气。

  第十普通外科病房 / 田忠 刘翀   滑翔综合办公室 / 姚品 王婷

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