第12:2018年南湖院区第八期临床病例讨论摘编
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2018年09月06日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第八期临床病例讨论摘编
  病例摘要

  男患,60岁,以“中上腹不适1周,上腹疼痛伴呕吐1天”为主诉收入院。

  现病史:患者1周前出现中上腹不适,1天前进油腻食物后出现上腹部疼痛伴腹胀,伴恶心呕吐,无发热。就诊于当地医院,行彩超检查提示:胆囊结石,胰腺炎。行保守治疗未见好转,来我院急诊。患者无发热,无呼吸困难,腹胀明显,二便正常,近一个月体重未见明显变化。

  既往史:高血压10年,血压最高150/100mmhg,自服降压药血压控制于120/80mmHg,糖尿病5年,空腹血糖7mmol/L,间断服用二甲双胍。

  个人史:吸烟40年,每天20支;饮酒40年,每天白酒3两。

  入院查体:T:36.5℃,P:102次/分,R:16次/分,BP:135/88mmHg,SPO2:98%,腹膨隆,腹围106cm;黄疸(+),中上腹部压痛(+),反跳痛(-)及肌紧张(-),Murphy`s征(-),肠鸣音4次/分。

  辅助检查:血常规:WBC:16.9 ×10^9/L,NE%: 92.9 %,谷丙转氨酶:435 U/L,谷草转氨酶:218U/L,总胆红素:32.1umol/L,直接胆红素:12.9 umol/L,间接胆红素:19.2umol/L,尿素:11.87mmol/L,血淀粉酶:570U/L,血脂肪酶:1627.8U/L,钙:1.76mmol/L。肝胆脾彩超:胆囊结石,胰腺炎?中上腹平扫CT:肝内未见异常密度影,肝内外胆管未见明显扩张,胆囊饱满,胆囊壁稍厚,胆囊内见多发高密度结节影,胆总管下段见稍高密度小结节影,胰腺形态饱满,形态不规则,边缘毛糙,以体尾部显著,胰周脂肪间隙密度增高,可见多发高密度渗出影;诊断:急性胰腺炎,胆囊结石,胆总管下段结石。

  初步诊断:急性胆源性胰腺炎,胆总管末端结石,胆囊结石,II型糖尿病,高血压病。

  讨   论

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  对于腹痛为主诉的来院患者,如何区分内科腹痛还是外科腹痛;急性胰腺炎诊断要点?影像学表现?不同类型的胰腺炎分诊科室?

  急诊科张立春教授

  腹痛是急诊病人中常见的症状,首先应了解患者生命体征是否平稳,危重患者应积极干预;其次,内科腹痛患者查体时,腹部多柔软,先出现发热症状,再出现腹痛,而外科腹痛,腹部有明显的压痛,先腹痛后出现发热症状;再者,通过了解患者既往史是否有酗酒史,胆结石病史,高脂血症,结合入院时查体,影像学检查对胰腺炎患者进行分类。对于来院时,已出现呼吸循环障碍的,积极给予生命支持,重症监护,挽救患者生命。对于胆源性胰腺炎的患者多以外科治疗为主,其他类型以消化内科治疗为主。治疗手段可根据患者胆总管情况选择,可以介入行PTCD,内镜的ERCP以及外科手术治疗。

  放射科高玉颖讲师

  根据患者入院CT检查,发现胰尾周围液体密度升高,脾门周围多发渗出,胰周脂肪层模糊呈条索状,粘连重,可推断发病至少1周时间,根据Balthazar分级,A-B级间质水肿性急性胰腺炎,C-E级坏死性急性胰腺炎。一般病程超过4周以上,局限性包裹坏死,可以考虑外科开腹清创手术。

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  根据患者的病情,采取保守治疗,2周后患者的体征及生化检查好转,针对患者胆囊结石和胆总管结石,下一步应采取哪种治疗方案?内镜?介入?外科手术?

  第二普通外科病房吴硕东教授

  目前患者胆源性胰腺炎诊断明确,症状缓解,可以继续保守治疗,或手术治疗。也可先行内镜下oddi括约肌切开取石,1周后腹腔镜下胆囊切除术。胆管不扩张的患者不适合行PTCD。胆源性胰腺炎内镜治疗仍存在很大争议,EST后可诱发胰腺炎,应慎重选择。可先介入下行PTGD,缓解症状,减压胆道。

  内镜诊治中心郭瑾陶副教授

  胆源性胰腺炎是外科手术还是内镜治疗,需根据患者的症状,对于年轻女性及症状轻微者的胆源性胰腺炎可行ERCP,术中可先行留置胰管支架,可减少胰腺炎的发生。内镜属于微创治疗,减少痛苦,可以让患者多一个治疗的选择。

  第一介入病房 外周血管介入病房郑加贺副教授

  对于胆源性胰腺炎,介入治疗不是首选。第一、介入不能解决结石问题,第二、对于不完全的胆道梗阻,胆管扩张不明显,介入成功率低。但介入治疗仍有用武之地,可作为内镜失败的补救方法,综合患者情况,进行PTGD。

  超声科李晶教授:相比于CT检查,超声有自己的优势及劣势,对于瘦长型,腹部肌肉不发达的患者,彩超可胆总管全程显影,而超力型患者则较差。检查中可通过改变患者的体位,基本腹部触诊,及询问病史更能快速诊断。彩超是无创检查的首选,能快速筛查胆道的异常信号,但鉴别诊断仍有困难。因此,筛选病情可首选彩超。

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  本病例后续治疗采用EST,术后第7天,突发高热,无寒战,中上腹胀痛加重。体温39.2℃,血压140/90mmHg,心率105次/分,血氧99%,中上腹压痛,无反跳痛及肌紧张,血常规:WBC 4.61×10^9/L;NE% 97.1%。予怡万之+舒普深+奥诺星抗炎治疗,经抗炎治疗3天,病情未见缓解。下一步应采取哪种治疗方案?继续抗感染?外科手术?

  第一消化内科病房宫艺讲师

  患者出现高热,首先应区分是EST术后并发症,还是原发疾病加重,根据临床用药经验,应早期给予广谱+抗厌氧菌,同时应反复多次培养细菌,根据药敏结果用药。

  第一呼吸与重症监护内科病房林琳主治医师

  患者入院后再次出现发热,应考虑院内感染,根据CT结果,胰周仍有积液,合并胆系感染。进行痰,血液,胆管引流液培养,细菌多为耐药菌,应选广谱、可穿透血胰屏障的药物,以碳青霉烯和喹诺酮类首选。

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  急诊行胆囊切除、胰腺坏死组织清除引流术,术中胰腺全程黑色坏死,周围大量坏死组织,并向腹膜后蔓延,腹膜后亦见大量坏死组织及脓肿形成。术后转入ICU病房,呼吸机辅助通气。抗感染过程中,出现肾功能损害,转入ICU病房的指征?以及行CRRT的指征?

  第一重症监护病房吴兴茂副教授

  急性胰腺炎转入ICU指征包含4个方面,第一、需要呼吸机辅助通气;2、休克严重,危机生命;3、难以在普通病房维持基础生命;4、肾脏替代治疗。急性重症胰腺炎疾病特点是死亡率高、需要生命支持手段多。当患者出现ARDS,休克,肾衰竭,血糖难以控制,伴随多脏器功能衰竭应及时转入ICU治疗。

  第一肾脏内科病房田密副教授

  当患者出现肾功能损害,首先应区分损伤类型,肾前性、肾性、还是肾后性。影像学能有效诊断肾后性肾损伤;肾前性肾损伤多为有效循环血容量灌注不足,缺血缺氧导致细胞炎症介质大量释放,导致肾脏水肿坏死;肾性肾损伤又分为肾小球,肾小管损伤,药物损伤多为肾性损伤。本病例患者应用万古霉素后出现无尿,肌酐尿素进行性升高,可以行CRRT治疗,一般5-7天肾功能逐渐恢复。

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  患者停用万古霉素及CRRT治疗后,肾脏功能逐渐恢复。患者腹腔引流管出血,随后两天间断出血,静脉出血还是动脉出血?此时进一步治疗方案?保守治疗?介入?外科手术?

  第六普通外科病房戴朝六教授

  外科手术的目的就是解决并发症:出血或脓肿。术后发生出血量少,可以考虑介入或内镜下止血,但急重症患者术后出现出血并发症应立即行手术干预,避免在介入或者内镜治疗时出现病情恶化,耽误最佳治疗时机。

  第一介入病房 外周血管介入病房郑加贺副教授

  介入科可以通过腹腔动脉造影发现出血点,同时止血治疗。对于静脉出血无法发现。从本例患者看第一次出血量多,后续出血少,不除外形成假性动脉瘤可能。

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  患者先行介入行动脉造影,未见明确动脉出血,考虑静脉出血可能性大,继续保守治疗。2天后患者腹胀加重,血红蛋白进行性下降,急诊行剖腹探查止血术,术中见胰尾部附近静脉出血。术后恢复良好。体温正常,无腹痛腹胀,逐步拔除腹腔引流管,顺利出院。

  病例总结

  第一普通外科病房谭晓冬教授(主持人)

  急性重症胰腺炎的病死率高,在来院早期明确诊断及分类,可显著提高患者的生存期。掌握胆源性胰腺炎病因治疗的时机和方式,轻度急性胰腺炎患者应在住院期间按照程序行胆囊切除术,对于胆源性急性胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者,ERCP应尽早做(24-48小时内)。对于重度胰腺炎合并胆管阻塞或胆囊炎的患者,且病情不稳定,如果ERCP不是安全、易行的话,则行经皮经肝胆囊穿刺引流术(PTGD)。根据《临床实践指南(2016):急性胰腺炎的处理》推荐急性胰腺炎应采用进阶式治疗方案,经验性用药,依据培养和药敏试验精确治疗。同时行抗生素和影像引导下引流治疗,最后行外科手术治疗。综上所述,急性胰腺炎是多学科合作治疗的典型疾病,通过规范、联合、有效的积极治疗,能够显著增加患者的生存率。胰腺炎的诊治需要多学科的共同努力,发挥所长,提高诊治水平。

  第一普通外科病房 / 谭晓冬 王怀涛 刘鹏

  医务部 / 李宁 刘珊

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