第13:2018年滑翔院区第八期临床病例讨论会摘编 疑似右下肢深静脉血栓形成病例
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2018年10月18日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第八期临床病例讨论会摘编
疑似右下肢深静脉血栓形成病例
图1 彩色多普勒超声
图2 DSA静脉造影
图3 盆腔增强CT检查
图4 病理结果
  主持人 第二介入病房 / 温锋

  病例摘要

  患者女性,54岁,以“右下肢肿胀2周”为主诉入院。

  现病史:患者于2周前火车长途旅行后出现右下肢肿胀、麻木,间断加重,1周前于我科门诊就诊,超声检查发现右下肢深静脉血栓,给予口服拜瑞妥20mg日一次治疗,缓解不明显且右下肢肿胀加重,考虑不除外存在新鲜血栓形成而收入院。追问病史患者诉半年前曾间断出现右下肢活动后不适、胀痛、麻木,均可短时间内自行缓解。病来无发热,无胸闷气短,无咳嗽咳痰。

  既往史:12岁曾行左下肢骨髓炎手术。否认高血压、心脏病、糖尿病病史;否认结核及肝炎接触病史;否认手术输血外伤史。

  入院查体:T:36.5℃,P:90次/分,R:24次/分,BP:126/79mmHg,体重55Kg,神清语明,扶入病房。周身皮肤粘膜及巩膜无黄染,无皮疹及出血点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺听诊呼吸音清,未闻及明显干湿啰音,心律齐,各瓣膜听诊区未及病理性杂音,腹软,腹部无压痛,无反跳痛及肌紧张。肝脾肋下未触及,未触及异常包块,右下肢肿胀,皮色皮温基本正常,右足背动脉可及。四肢活动良好,肌张力可,神经系统查体未见异常。

  辅助检查:门诊彩超(2017-04-18,图1)描述:右髂外静脉至股总静脉起始部管径增宽,约32.0mm,管腔内充满低回声反射,彩色多普勒仅探及细束样血流信号。余右下肢深静脉管壁光滑、连续,未见明显血栓回声,彩色血流充盈良好。超声诊断:右下肢深静脉血栓形成。化验检查:血常规及凝血五项正常。

  入院诊断:右下肢深静脉血栓

  诊疗经过:2017-4-28行经皮下腔静脉造影及滤器置入术,经右颈静脉植入可回收下腔静脉滤器(tulip)1枚。术中将导丝及鞘芯送至右侧髂外静脉水平,造影见局部扩张,腔内见大块充盈缺损。撤出鞘芯,边撤外鞘边回抽,存在压力较大及压力缓解过程,但未抽出血栓。反复上述过程2次,未抽出血栓。再次造影,充盈缺损基本同前(图2),术后经右侧足背静脉泵入尿激酶(30万单位Q12h)溶栓、速碧林(0.4mlQ12h)抗凝,应用3天后患者诉肢体肿胀缓解不明显。患者治疗过程中复查血常规和凝血五项均正常。

  讨   论

  第二介入病房 温锋副教授(主持人)

  这个患者反复出现下肢肿胀,通过抗凝溶栓治疗后下肢肿胀症状并无明显好转,治疗过程中血常规、凝血并无明显改变,就这个病例提出几个问题:1、治疗效果不佳的原因有哪些;2、目前的诊断是否正确;3、是否还需要补充哪些检查;4、后续处置有哪些?

  第二呼吸内科病房 张薇讲师

  关于“治疗效果不佳的原因有哪些?”,患者治疗过程中有无呼吸道症状,如气短、胸疼等,有无肺栓塞存在;如果考虑下肢深静脉血栓的话,那么患者有无深静脉血栓形成的高危因素,患者目前为中老年女性,是否存在肿瘤、高脂血症可能,是否存在风湿免疫相关疾病,如抗磷脂综合征;另外在血栓治疗过程中,凝血时间及D二聚体始终是正常的,如果为静脉血栓或肺栓塞的患者经过治疗后凝血时间一般都会延长,有没有可能抗凝药物使用力度不够,并且患者半年前即出现下肢肿胀病史,有没有可能存在病史较长、血栓机化可能,此时溶栓效果较差,常需要外科干预。

  第二介入病房 温锋副教授(主持人)

  在下肢深静脉血栓形成(DVT)的诊断标准中,发病14天以内的为急性期,超过15天即为亚急性血栓,超过30天即为慢性血栓,该患者既往半年前就出现间断下肢肿胀病史,存在血栓转为慢性血栓及血栓机化可能,影响治疗效果;再有关于用药剂量上,诊疗指南中低分子肝素用量应为100U/Kg、Q12h,对于患者55Kg的体重来说,我们给予患者速碧林0.4ml Q12皮下注射略微有些不足,指南中指导使用尿激酶约为60-120万单位/天,持续72-96h,我们给予患者30万单位Q12静脉注射治疗,每日总量为60万单位,符合指南要求。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。多见于大手术或严重创伤后、长期卧床、肢体制动、肿瘤患者等。针对该患者,患者有长时间坐火车的既往史,存在肢体长时间制动的可能,无其他原发及继发危险因素存在。诊断方法主要有:D-二聚体测定及彩色多普勒超声检查,D-二聚体检查敏感性较高,但其特异性较差,多种疾病可伴有D-二聚体水平升高,可作为急性DVT的筛查,彩超检查敏感性、准确性均较高,常为是DVT诊断的首选方法,适用于筛查和监测。另外CT和MRI均可作为其诊断方法,静脉造影检查为下肢深静脉血栓诊断的金标准。关于该患者DVT诊断依据:存在长时间乘坐交通工具的危险因素及患侧肢体肿胀的症状,超声检查提示右下肢深静脉血栓形成,但也存在不少疑点:病史反复且可缓解;血浆D-二聚体正常;超声仅见局部血栓,其他下肢深静脉内未见血栓;抗凝溶栓效果不佳。

  第一血液内科病房 李迎春副教授

  关于“是否还要补充其他检查?”,首先关于原发性的易栓症,其发病年龄多为40岁以下,该患者为54岁女患,不符合常见发病年龄,另外该患者反复发病均发生于一侧大腿,而易栓症常表现为全身性凝血功能障碍,因此原发性易栓症可能不大;是否存在血管局部特殊病变存在。另外患者凝血功能均在正常范围,患者本次发病时间较短,若为深静脉血栓形成D-二聚体应升高,建议进一步完善血栓弹力图检查,明确患者凝血因子功能有无异常。

  第二介入病房 温锋副教授(主持人)

  患者完善血栓弹力图后,结果未见异常。为了进一步明确有无血管内肿瘤、盆腔肿瘤压迫及血管压迫综合征等情况存在,我们进一步完善盆腔增强CT检查(图3),CT可见右髂外静脉局部膨大,其内见类圆形肿块形成,较大截面约4.5cm×3.0cm,不均匀强化,提示右髂外静脉占位,后转至我院血管外科行手术治疗,术后病理(图4)提示:(右髂外静脉内)非典型平滑肌瘤。

  妇科肿瘤病房 李秀琴教授

  下肢静脉血栓在妇科肿瘤中是较为常见的,但在临床中非典型平滑肌瘤极为罕见,是一种少见病,但在女性患者中,盆腔内时有见特发性血管平滑肌肿瘤发生,其可能存在相关性。

  下肢深静脉血栓形成作为临床的常见病、多发病,诊断与治疗并不困难,但正是对于易于诊断和治疗的常见病,更应该注意临床表现、辅助检查的完善,诊断和鉴别诊断的准确性,避免误诊。

  第十普通外科病房 张志深讲师

  下肢静脉血栓中右下肢血栓占5%,而在下肢静脉血栓引起的肺栓塞中右下肢血栓占到95%。其影像学常表现为节段性充盈缺损,如表现为偏心性需考虑肿瘤及其他疾病的可能。下肢静脉血栓形成绝大多数有诱因,并且伴有D-二聚体升高。下肢静脉血栓预防要大于治疗,预防性滤器的植入要谨慎,严格把握指征。

  第二介入病房 温锋副教授(主持人)

  静脉内平滑肌瘤病 (IVL) 是指生长于静脉内的平滑肌瘤,是一种较罕见的特殊类型的子宫平滑肌瘤病。肿瘤侵入邻近的子宫壁静脉或宫旁静脉, 并可沿其继续向上生长, 延伸至下腔静脉甚至右心房、右心室,引起机械性阻塞症状,发病机制暂不明,超声表现为受累静脉内低回声占位,其内可见血流,可伴发子宫肌瘤等,CT及MRI检查主要表现为病变静脉扩张,肿瘤粘附在静脉腔内,呈等密度管状结构。增强扫描肿瘤自身可呈不均匀强化,与肿瘤坏死、玻璃样变程度有关,主要鉴别诊断为静脉血栓(增强扫描无强化)及瘤栓。IVL的治疗原则是手术彻底切除病变,但易复发。另外,对于该患者我们在介入术中进行了静脉造影,作为DVT诊断金标准的静脉造影表现(静脉内充盈缺损,远端管腔内无蔓延血栓)以及术中未抽吸出血栓,亦可作为鉴别诊断的依据。

  病例总结

  本病例给予我们的启示:DVT为临床常见病,但当患者无明显血栓发生的诱因、仅表现为下肢肿胀或症状不典型时,需进一步完善实验室检查和影像学检查,综合评估,明确诊断和鉴别诊断,以免漏诊和误诊。

  第二介入病房 / 温锋 王宏博  综合办 / 姚品 王婷

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