第09:2018年南湖院区第九期临床病例讨论会摘编
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2018年10月25日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年南湖院区第九期临床病例讨论会摘编
图1 入院时颈部CT
图2 入院时颈部CT:
图3 入院时颈部CT:
图4 复查颈部CT:
图5 复查颈部CT:
图6 复查颈部CT:
图7 复查颈部CT:
  主持人 口腔颌面外科病房 / 王智明

  病例摘要

  男患,44岁,以“右下后牙疼痛10天,右侧面颈部渐进性肿痛1周,加重2天”为主诉收入院。

  现病史:10天前,患者自觉右下后牙疼痛,未予任何治疗,1周前,右侧面颊及颈部开始肿胀、疼痛,渐进性加重。2天前,发现肿胀及疼痛明显,就诊于当地医院,行颈部彩超提示:右侧面部炎性改变伴深部脓肿形成。为求进一步治疗,来我院就诊,门诊以“右侧颌面多间隙感染”为诊断收入院,发病以来精神食纳差,体重无改变。

  既往史:有糖尿病病史,否认高血压,心脏病。

  个人史:吸烟史:20年, 饮酒史:20年。

  入院查体:患者神志清,查体配合,呼吸急促,无口唇发绀;T:38℃,BP:120/80mmHg,P:80次/分,R:24次/分,W:115kg 

  专科查体:面部不对称,右侧面颊部至双侧颌下区弥漫性肿胀,皮肤色红,皮温高,触之有凹陷性水肿。开口度轻度受限,开口型未见明显异常,11、46三度松动,叩痛+,口腔卫生差。

  辅助检查:白细胞 18.2*10^9/L,中性粒细胞百分比 83.0 %,CRP:408 mg/L,总蛋白 56.0 g/L,白蛋白 20.1 g/L,丙氨酸氨基转移酶 47U/L,门冬氨酸氨基转移酶 73 U/L,空腹血糖 20mmol/L,总胆红素21.3 umol/L,结合胆红素 18.6 umol/L,非结合胆红素 2.7 umol/L,尿素21.67 mmol/L,肌酐 137.2 umol/L。

  影像学检查:

  颈部CT(图1、2、3):颌面部软组织弥漫性肿胀,颊间隙、双侧咬肌间隙、翼内肌间隙、右侧咽旁间隙、双侧颌下间隙、颏下间隙、双侧颈部多间隙可见多个脓腔,气管受压移位。

  讨   论

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  颌面间隙感染的患者,多数伴有糖尿病病史,他们往往忽视牙疼等一些症状,只是简单的口服一些消炎药,甚至不服药。本病例病因简单,就是患牙疼痛、肿胀未受重视而引发的颌面颈部多间隙感染。初步诊断:1. 牙源性右侧颌面及颈部多间隙感染; 2. 糖尿病,补充是几型糖尿病。多间隙感染又叫蜂窝织炎,是指由金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌或腐生性细菌引起的皮肤和皮下组织广泛性、弥漫性、化脓性炎症。因为这类患者首先涉及的是呼吸道是否通畅的问题,尤其是咽旁及颈部的间隙感染,特别容易导致患者呼吸困难而快速导致窒息,甚至死亡。 在治疗过程中,我们需要注意哪些?

  耳鼻喉科王瑾副教授:

  本病由牙槽间隙感染引起的颌面间隙感染,常常累及咽旁间隙,从而压迫气道,影响呼吸,需要完善电子鼻咽喉镜,判断咽侧壁隆起、咽腔狭窄程度、会厌水肿、喉水肿等情况,若气道压迫严重需要行气管切开。

  胸外科任开明主治医师:

  颈部的间隙感染很容易沿着固有的间隙向下扩展至纵膈,引起急性坏死性纵膈炎,这样有生命危险,所以需要完善胸部CT。如果有纵隔脓肿,则需要胸腔切开引流。

  内分泌科陈威副教授:

  患者体重115kg,血糖20mmol/L,糖尿病易合并多器官脓肿,如肝肾脓肿甚至是关节脓肿,该患者属于在糖尿病基础上合并颌面重型感染,需要询问家族史,完善糖化血红蛋白来确诊糖尿病,治疗方案主要就是切开排脓+抗炎治疗,同时降血糖。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  患者应该在全麻下行脓肿广泛切开、引流。对于此类患者行全身麻醉应注意哪些事项?

  麻醉科吴秀英教授:

  这种困难气道的患者,首先是备齐困难气道装置,做诱导时候要保留自主通气,建议清醒状态下,给以充分的表麻,再行气管插管,我们麻醉医生成功地进行了气管插管,保证了患者的安全。这类患者的全身情况比较复杂,建议脓肿切开后,转到ICU进一步治疗。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  麻醉平稳后,耳鼻喉科进行了气管切开术。然后口腔外科进行了双侧颌下、颏下间隙广泛切开及口内颊间隙的切开,并探查至翼内肌间隙、咬肌间隙,进行引流、冲洗。术中可见脓液浸入组织中,伴随部分组织坏死,在尽量去除坏死组织和引流后,反复双氧水及生理盐水交替冲洗,最后留置了三个引流管。术后转到ICU。

  重症监护病房吴兴茂副教授:

  针对这个患者,我们应用呼吸机辅助通气,湿化气道以及预防呼吸衰竭;预防全身脓毒症,预防多脏器衰竭;维持灌注,预防脑水肿,肾功能不全;抗炎治疗,预防纵膈感染,感染性休克; 在耐药菌培养结果未出时可行经验治疗,牙源性感染使用泰能(适用于G+、G-混合菌群感染)+斯沃(G+) +万古霉素(G+),因患者感染较重,所以使用两种G+抗炎药,建议患者行血液滤过。同时我们控制血糖在10 mmol/L以下。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  转入ICU的第二天及第三天,口腔外科进行常规的换药时发现冲洗引流不多,同时局部组织的肿胀加重,复查颈部CT以明确气道的情况,及胸部CT以明确有无纵隔感染。胸CT显示无纵隔感染。颈部CT复查(图4、5)显示,颌面颈部肿胀加重,咽旁间隙引流不畅,口咽部气道明显受压变窄。遂再次全麻下,(行什么手术),进一步切开、引流,尤其是再次探查了右侧咽旁间隙,重新留置一枚咽旁间隙内的引流管。术后回ICU治疗,口腔外科医生每日对切开的创口进行双氧水及生理盐水的冲洗及换药。对此类重度感染患者如何联合用药?

  感染科王静艳教授:

  应该依据入院时双上臂血细菌培养,局部脓汁细菌培养与药敏试验来指导抗炎治疗方案。在没有检查结果的情况下,应该考虑针对G+感染进行联合用药。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  两周后,患者生命体征平稳,由ICU转回口腔病房,针对该患者的情况,进一步完善相关科室会诊。针对患者营养情况比较差,口腔内有切开引流的创口,给予鼻饲饮食,对于感染消耗性患者,如何给予营养支持。

  营养科车千红授主治医师:这种患者要使用优质蛋白,糖尿病肾病专用粉剂,按照身高,体重配制用量,结合患者是否有腹胀等状况调整用量。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  该患者的肌酐、尿素氮稍高,而且有一定时间的低蛋白,如何处理。

  肾内科张蓓茹教授:

  该患者的蛋白水平一直较低,考虑不应该是急性感染导致,极可能是糖尿病肾病导致的蛋白流失,所以可以监测患者的尿蛋白的情况,另外,糖尿病肾病可以影响视网膜,所以可以检查视网膜的微血管情况来判断是否有糖尿病肾病,同时要避免使用肾毒性药物,其次可以考虑肾脏替代治疗如血滤。

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  对糖尿病合并重症感染的患者,如何控制血糖?

  内分泌科陈威副教授:

  这种患者必须采用胰岛素进行治疗,不建议口服用药。可以使用胰岛素皮下泵,这样血糖调节比较及时而且稳定。 

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  对于厌氧菌和需氧菌混合感染的患者,有哪些辅助治疗措施?

  康复科姜雪主治医师:

  康复理疗主要有高压氧,超短波,紫外线三种,可以进行超短波治疗。如果是单纯的厌氧菌,建议高压氧治疗,如果是混合菌群或需氧菌感染,可能引起细菌的增殖,不建议行高压氧治疗,紫外线的色素沉着可能影响面部美观。

  病例总结

  口腔颌面外科病房王智明教授(主持人):

  患者于2018.9.13再次复查颈部CT(图6、7),各间隙感染明显减轻,气道基本恢复正常,气管留置管已经换成金属管,开始试堵管,准备拔管。现在仍在治疗中。这个病例本身反映了全身系统性疾病的复杂及重要性,需要注重通过分析疾病发生过程及各种有关因素的因果关系,抓住重点,分清主次地做出临床判断,不断总结经验,拓宽思维及见解,发挥综合医院的MDT模式,全面分析病情,逐步提高诊疗水平。

  口腔颌面外科 / 刘维贤 王智明 

  医务部 / 李宁 刘珊

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