第12:2018年滑翔院区第九期临床病例讨论会摘编咳嗽咳痰伴咯血病例
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2018年12月20日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第九期临床病例讨论会摘编
咳嗽咳痰伴咯血病例
图1 肺CT
图2 肺CT
  主持人 第二呼吸与重症监护内科病房 / 郑锐

  病例摘要

  患者男性,49岁,以“间断咳嗽咳痰10余年,加重15天,咯血2天”为主诉入院。

  现病史:患者10余年前无明确诱因出现间断咳嗽咳痰,为黄绿色粘痰,未系统诊治。 15天前着凉后咳嗽咳痰加重,黄白色粘痰,无发热,自服镇咳药物未见缓解。2天前出现咯血,鲜红色,共20次左右,每次量1至20ml不等,无胸痛,伴有呼吸困难,就诊于我院急诊科,胸部CT提示双肺多发渗出性病变,请介入科栓塞止血治疗, 转回急诊后呼吸困难加重,完善血气分析提示呼吸衰竭,予患者气管插管呼吸机辅助通气,为求进一步诊治收入我科。患者病来偶有头痛,无头晕,无恶心呕吐,无腹痛腹泻,饮食睡眠可,二便正常,体重未见明显下降。 

  既往史:否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎结核传染病病史;否认外伤手术输血史。过敏史:扑热息痛及复方新诺明过敏。个人史:吸烟史20年,平均10支/天,间断饮酒20年。家族史:母亲患有支气管哮喘、肺心病病史。 

  入院查体:T :37.7℃,P:107次/分,R:球囊辅助通气,BP:149/89mmHg。平车推入病房,神志清楚,全身皮肤及巩膜无黄染,睑结膜无苍白,球结膜无水肿,口唇无发绀,颈静脉无怒张,浅表淋巴结未触及肿大。双肺叩诊呈清音,听诊双肺呼吸音粗,散在湿啰音。

  辅助检查:我院急诊血常规:WBC 8.71*10^9/L,NE 95.1%,Hb 119g/L, PLT  51*10^9/L。血气分析:PH 7.21,PCO2  65mmHg,PO2 21mmHg,HCO3 26.0mmol/L,血氧饱和度 23%。肝功能:ALB 41g/L,ALT 16U/L,AST 20U/L。肾功能:Cr 43.8umol/L,BUN 5.25mmol/L。肌钙蛋白I、CK-MB、NT-proBNP:正常。入我科后:血白细胞13.4*10^9/L,CRP和降钙素原略有增加,血红蛋白略有下降;尿常规:隐血+1,尿蛋白+1,葡萄糖+3,红细胞40.03/ul,红细胞(高倍视野)7.2/HP,肝肾功正常,肝炎,HIV阴性T-spotA18,T淋巴细胞绝对计数CD4 135,抗核抗体系列阴性,ANCA阴性,铁蛋白442ng/mL。甲功系列:FT3 2.34pmol/L,FT411.18pmol/L,TSH 0.2486uIU/mL,空腹血糖6.74mmol/L,钙1.87mmol/L,磷0.77mmol/L。肺CT(图1)。

  讨   论

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授(主持人)

  该患者主要症状为咯血,而咯血常见的疾病包括支气管疾病、肺部疾病、循环系统疾病及血液系统等其他疾病;结合患者肺CT提示不典型支气管扩张等,故初步诊断:咯血原因待查,支气管扩张合并感染可能性大;II型呼吸衰竭。初始治疗:垂体后叶素止血,抗感染、化痰及相关对症支持治疗。入院第三天患者体温升高,最高38.2℃,反复躁动,呼吸困难,气管插管吸出少量暗红色痰液。复查血气氧分压49.4mmHg(吸氧浓度60%),感染指标升高,床旁胸片示双肺新增斑片影;血红蛋白进行性下降;现患者病情迅速进展,回顾介入栓塞手术记录未明确提示出血位置,联系术者,诉术时未发现明确出血部位,但因病人持续咯血,行常规栓塞,现请介入科专家介绍一下介入栓塞相关知识。 

  第二介入病房 综合介入病房 温锋副教授

  很多病人以咯血为首发症状,原因不明的盲目栓塞往往效果较差。许多疾病不适合做介入栓塞,亦不是所有的患者栓塞之后都能得到很好的止血效果。如支气管扩张症、肺癌、肺结核的患者,咯血病因清楚,行介入止血效果非常好。有许多患者咯血量少,血管流速不超过0.5ml/min,找不到出血的血管,此时常采取栓塞双侧支气管动脉的方法。

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授(主持人)

  患者血氧进一步下降,一般状态差,次日复查胸部CT(图2)示双肺磨玻璃影较前加重。结合患者病情我科考虑诊断肺泡出血,其原因,考虑是否为风湿免疫相关疾病?患者化验示甲功T3及TSH降低,低钙低磷是否与咯血相关?患者尿蛋白+1,红细胞7.2/HP与咯血有没有关系?是否考虑Goodpasture综合症?患者介入栓塞后,病情没有缓解反而加重,是否可能为造影剂过敏引起一系列免疫反应导致病情加重?

  第二风湿免疫科病房 杨丽丽副教授

  风湿免疫病包括的疾病种类多,约一百余种疾病,该患者尽管ANCA阴性,亦需要注意血管炎性疾病。而血管炎性疾病亦分为原发以及继发。该患者的影像学符合血管炎的表现。但是结合其他化验检查,无明确指向,患者肾功能正常,所以考虑可能为特殊感染或者其他疾病继发的血管炎性疾病,不一定是风湿科原发的血管炎。

  第二内分泌科病房 刘聪教授

  患者T3、TSH降低,可能来源于垂体,但与咯血无必然关系。且该患者合并多种疾病可出现低T3综合征。甲状腺疾病亦可为全身自身免疫病的一部分,故其甲功异常可能是全身免疫病反应的部分表现,但是结合现有化验暂不能确定。在部分急性病中,可以出现低钙低磷,原因可能为疾病急性反应时,蛋白特别低,钙和磷化验结果不准确。亦可因为维生素D低导致低钙低磷。再如恶性肿瘤骨转移等,亦会出现低钙低磷。但是出现在肺上的情况极少,若非要把内分泌病和这些联系起来的话:囊性纤维化,但其主要是性腺异常和血糖异常,甲功异常少见。现在暂时考虑该患者内分泌相关异常与咯血无关。

  第二肾脏内科病房 刘大军教授

  Goodpasture综合征为自身免疫性疾病。自身产生对肺泡基底膜和肾小球基底膜进行免疫攻击的免疫球蛋白IgG,引起咯血和肾脏损伤,是急性肾小球肾炎的一种,属于抗基底膜抗体型,病情重,预后最差。但该患者肾脏改变轻微。该病另一个特点是肾和肺的发病不是同时进行的,常先出现咯血,然后有的延迟一个月以上出现肾脏反应。该患者肾脏方面仅有尿蛋白和红细胞,尿沉渣的改变,肾功能正常,不符合,但也有可能随病程发展,疾病会表达出来。为确诊可行肾脏病理,但该患者病情危重不适宜肾穿。亦可检测抗肾小球基底膜抗体,若该抗体阳性,则该病可能性大。血管炎造成的损伤也是可能的,血管炎造成的肾脏急性肾炎是三型, 预后较好;该患者T淋巴细胞低,最常见的原因是药物,病毒感染,肿瘤,重症感染等。也有可能为实体肿瘤诱导免疫反应异常造成的肾脏损伤、肺损伤,肿瘤造成的肾炎很常见,肿瘤去除,肾脏亦好转。

  第二介入病房 综合介入病房 温锋副教授

  造影剂的过敏反应,有即刻的还有迟发的。但造影剂的刺激是一过性的,引起的过敏反应一般不会引起免疫指标发生变化。所以该患者不考虑造影剂过敏引起相关症状。

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授(主持人)

  该患者现修订诊断为肺泡出血,主要病因不清。考虑有免疫因素,感染亦不能完全除外。弥漫性肺泡出血常见的原因主要有两类,一类是免疫介导的,比如说血管炎,结缔组织病,以及药物诱导等因素,文献曾提到包括别嘌呤醇、维甲酸、抗甲状腺药物等均可引起肺泡出血;另外一类是非免疫介导的,像心衰,ARDS,感染,还有特发性含铁血黄素沉着症等。最终我们分析病人可能的原因,初始像是由于感染始动,而患者在当地用了很多药物,其中可能有药物诱导因素,后期抗感染治疗也可能导致免疫反应进一步放大。进一步检查肿瘤标记物阴性,铁蛋白>1500ng/ml,复查ANCA阴性,抗基底膜抗体阴性。2月5号予甲强龙250mgQD静点,患者症状迅速缓解,后予激素逐渐减量。用药期间检测肝功能。7号时,转氨酶升高明显,患者6号曾预防性抗结核用药异烟肼,该患者肝功异常可能的原因?

  第二消化内科病房 王学清副教授

  该患者入院时肝功正常,入院4-6天后出现肝功异常。肝功异常主要有以下几种原因:一是感染,但该患者入院检查示乙肝和丙肝阴性,肝功正常,故考虑与病毒性肝炎无关。亦或肝功能异常本身由感染引起,但患者已发热数日,该可能性也较小。二是药物因素,但该患者仅应用异烟肼一天,次日化验肝功即异常,药物性肝损伤发生速度这么快的情况比较少,一般考虑连续用药5天以上,发生肝功能异常,一般几个月以内的停药之后,肝功能迅速下降,才考虑药物性肝损伤。其次患者是否有其他免疫异常,患者既往扑热息痛及复方新诺明过敏,说明患者对药物反应比较大,可能为易感体质,对一些药物易发生过敏反应,该患者病程中使用多种药物,故亦不除外药物引起肝功能异常。现考虑肝功能异常为药物引起的可能性大,但哪一种药物不清楚。故需尽量避免应用明显影响肝损伤的药物。应用抗生素时加用保肝药治疗,监测肝功能。

  第二呼吸与重症监护内科病房 郑锐教授(主持人)

  考虑异烟肼亦可激发患者本身的高敏状态,肝功能异常不能除外严重变态反应。停用除激素以外的所有静脉药物,避免静脉药物加重免疫变态反应,口服保肝药改善肝功能;之后病人氧合明显改善,炎症指标好转,给予病人及早脱机拔管。2-14复查肺CT双肺渗出明显消失;3月份复查基本恢复正常。该患者肺泡出血原因,初始考虑感染启动,治疗过程中多种混杂因素,不除外药物导致免疫相关的肺泡出血,经过积极有效治疗,病人转危为安。

  病例总结

  本病例给予我们的启示:临床常见很多非感染性疾病貌似感染,抗感染治疗延误甚至加重病情;疾病诊断需要结合病史、查体、辅助检查,以及诊治中的变化综合评估,抽丝剥茧,去伪存真,在不断地否定中寻找真相。

  第二呼吸与重症监护内科病房 / 宋薇 郑锐   滑翔综合办公室 / 王婷 姚品

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