第15:2018年滑翔院区第十期临床病例讨论会摘编 一例肠道溃疡性病变的诊治经过
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2019年01月17日 星期四 出版 上一期  下一期
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2018年滑翔院区第十期临床病例讨论会摘编
一例肠道溃疡性病变的诊治经过
图1 肺CT
图2 肠镜
  主持人  第二消化内科病房 / 郑长清

  病例摘要

  患者男性,38岁,以“腹痛、腹泻、消瘦半年,加重2个月。”为主诉入院。

  现病史:半年前开始出现腹泻,每日2-3次,不成形便,无粘液脓血,伴下腹痛,进餐后加重,便后和排气后腹痛略缓解。未诊治。2个月前腹痛、腹泻较前加重,我院门诊肠镜:注意克罗恩病。病来近期出现口腔溃疡,无关节肿痛,无发热、无盗汗、无咳嗽咳痰。食欲不佳,睡眠可,小便正常,体重减轻约20斤。 

  既往史:否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认外伤及输血史。过敏史:否认食物及药物过敏史。个人史:吸烟史20余年,约20支/天。家族史:否认相关家族遗传病史。 

  入院查体:T 36.5℃,P 76次/分,BP 125/80mmHg ,BMI 20.5,无贫血貌,心肺无异常。腹平软,全腹未及包块,脐周压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,肠鸣音4次/分。肛诊(-)。

  辅助检查:入我科后:血常规:白细胞计数8.1×109/L,中性粒细胞百分比66.3%,血红蛋白134g/L,血小板计数250×109/L;便常规:软便,RBC(-)WBC(-)潜血(-);便培养:阴性(3次);便真菌涂片:阴性;肝功能:未见异常;肾功能:未见异常;肝炎病毒:阴性;CRP :27.7mg/L↑  血沉:23mm/h;免疫球蛋白定量:IgG、IgM正常,IgA3.45g/L;ANCA :阴性( cANCA、pANCA);肿瘤标志物:CEA、CA199、AFP均阴性;PPD结果:48h弱阳性,72h弱阳性;T-SPOT:阳性。肺CT(图1)。2016.01.04 胃镜诊断:食管炎,红斑渗出性胃炎,胃粘膜脱垂,十二指肠球炎;2016.01.05,肠镜:2016.01.26肠镜结肠黏膜改变,注意克罗恩病(图2)。

  讨   论

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  该患者主要表现为腹痛、腹泻、消瘦,结肠镜下表现为结肠溃疡。肠道溃疡性疾病包括溃疡性结肠炎(腹泻、粘液脓血便)、克罗恩病(全消化道溃疡性病变)、感染性肠炎(肠结核、阿米巴肠炎、沙门氏菌肠炎)、缺血性肠病(中老年人有腹痛、便血)、肠白塞病、放射性肠炎(腹腔恶性肿瘤,放疗后发病)、结肠恶性肿瘤、肠淋巴瘤、NSAID相关肠道溃疡、CMUSE(隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎)等等。内镜下表现对鉴别肠道溃疡的种类是最为重要的。不同疾病有不同的内镜特点,但本病例的临床表现,内镜特点并不典型,诊断上有一定困难。本例患者以腹痛、腹泻、消瘦为主要表现,呈慢性病程,我院肠镜检查提示注意克罗恩病,升结肠严重变形,黏膜高度充血水肿,呈铺路石样改变,取活组织4块。乙状结肠、直肠粘膜轻度充血、水肿,血管紊乱不清。病理诊断:(肠)粘膜炎症。初步诊断:克罗恩病可能性大,肠结核不除外,结肠恶性肿瘤不除外。克罗恩病的诊断依据有六点:(1)非连续性或节段性病变(符合);(2)卵石样外观或纵行溃疡(符合);(3)全壁性炎性反应改变(符合);(4)非干酪样肉芽肿(不符合);(5)裂沟、瘘管(不符合);(6)肛周病变。患者符合1-3条,为疑诊克罗恩病。入院后患者完善了胸部CT和小肠CTE检查。现请放射线科专家介绍一下CTE的概念和该患者的CTE、胸部CT的影像学表现。 

  放射科 林楠讲师

  CTE是CT的小肠造影,检查前要做肠道准备,检查前要喝肠道对比剂(稀释的甘露醇),检查前肌注654-2,减少肠道蠕动和肠收缩,使肠道尽量舒张,减少因为肠道蠕动和收缩引起的肠道狭窄的假象。该患者的肺CT表现,首先肺窗可见双肺上叶斑片、索条,纵隔窗可见钙化,继发性肺结核好发此部位,有钙化,没有明显渗出,不能确定为活动性结核。小肠CTE可见升结肠肠壁增厚,近端有积液,近端增厚不均匀。增强扫描三维重建整个肠壁强化,黏膜强化更明显,肠壁层次不清,淋巴结增大无特异性。对于孤立肠段肠壁增厚,肠壁层次不清,淋巴结增大,不能完全排除恶性。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  结合患者肺CT提示双肺上叶不规则病灶伴钙化,继发型肺结核不除外,PPD若阳性,T-SPOT阳性。不能除外肠结核。请呼吸科专家介绍一下T-SPOT结果判定和其阳性意义。

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  T-SPOT为γ-干扰素释放实验,其临床意义与传统PPD实验相似。其阳性不能提示活动肺结核,与PPD原理相似,比PPD更敏感一些。斑点试验细胞数大于6个为阳性。结合该患者肺CT表现,T-SPOT阳性,不能除外活动性肺结核,如果患者有结核中毒症状,如低热、盗汗、倦怠、咳嗽咳痰等临床表现则更要考虑存在活动性肺结核。该患者肺CT有增生、索条、钙化等表现,提示病灶存在时间较长,但结合其临床表现,仍高度考虑在陈旧病灶基础上存在活动肺结核。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  入院后复查肠镜进镜抵达升结肠,前方管腔狭窄,术终。脾曲近端结肠见粘膜充血水肿,散在糜烂,升结肠严重变形,黏膜高度充血水肿,呈铺路石样改变,取活组织6块检查。狭窄处远侧10cm可见散在糜烂及溃疡,呈环形。诊断:结肠黏膜改变,注意克罗恩病。病理回报肠粘膜间质见较多嗜酸性粒细胞等炎细胞,并见富含中性粒细胞的炎症渗出组织,未见明显肉芽性病变。CMV免疫组化阴性,抗酸染色阴性。诊断:肠粘膜炎症改变。请病理科专家解读回报。

  病理科 曹薇讲师

  镜下诊断克罗恩病的标准包括肉芽肿性病变,裂隙状溃疡,肠壁全层炎症改变,该患者活检病理标本未见以上情况,无法诊断。克罗恩病需要结合临床,大体标本和镜下标本来做临床诊断。抗酸染色的抗酸杆菌阳性率20-30%,抗酸免疫荧光染色阳性率提高一些,但没有结核杆菌的PCR法检测阳性率高。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  入院第10天,患者发热,体温38.4℃,下腹部疼痛较入院时加重,有腹胀,口腔溃疡。

  请结核病院会诊,诊断继发性肺结核,肠结核可能性大,克罗恩病不除外。予HRZE方案抗结核治疗。3个月后复查肠镜如治疗有效全程治疗1年或1年以上。患者抗结核治疗近2个月期间,排便仍不成形,便次减少,每日1-2次,无黏液脓血便,无发热,体重增加10余斤,BMI 增长至23.6。肠镜:升结肠严重变形,黏膜高度充血水肿,呈铺路石样改变,取活组织3块。狭窄处远侧10cm见2处环形黏膜愈合瘢痕。肺CT双肺上叶不规则病灶,部分钙化,右肺上叶病变略有吸收。抗结核治疗第10个月,肠镜表现无显著变化。考虑患者肺结核诊断成立,肠结核不成立,考虑克罗恩病可能,结肠恶性肿瘤可能性小,建议启动克罗恩病治疗(激素、生物制剂、手术等)。患者拒绝,要求继续抗结核治疗。2018-09-04第三次入院,患者再次出现右下腹痛,为隐痛,伴有腹胀,排便日一次,排便费力,无便血,有发热,最高38.6℃,伴畏寒寒战,持续抗结核治疗已2年。肠镜:升结肠严重变形,升结肠可见息肉样隆起,呈铺路石样,约环2/3管腔,取活组织6块。病理诊断:肠粘膜炎症改变,抗酸染色(-),EBER原位杂交(-),CMV免疫组化(-)。CRP :140mg/L,血沉:102mm/h。小肠CTE:右半横结肠-结肠肝曲管壁增厚伴肠腔狭窄,相应系膜增厚,渗出及多发淋巴结增大,不除外不全肠梗阻,邻近肝下角及胃窦壁不除外受累。盲肠及直肠局部肠壁略增厚。请病理专家介绍EBER原位杂交,CMV免疫组化。请放射线科专家介绍此次CTE改变。

  病理科 曹薇讲师

  EBER原位杂交主要是诊断EB病毒感染,除外肠道淋巴瘤可能,CMV免疫组化主要诊断肠道是否有巨细胞病毒感染。临床提交要求,病理科予以检查。主要为鉴别肠道病变类型。

  放射科 林楠讲师

  此次表现以肠外表现为主,肠外见肿大淋巴结,肠管粘连,有一段肠壁呈结节样增生,肠壁增厚,存在狭窄,周围可见瘘管,考虑克罗恩病。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  目前考虑克罗恩病,不能除外恶变,建议手术治疗,患者同意。行全麻下右半结肠切除术,小肠造口术。病理诊断右半结肠节段性慢性炎症伴瘘管,倾向克罗恩病。请病理科专家解读病理表现。

  病理科 曹薇讲师

  病理的大体标本比较典型,有肠腔狭窄和扩张,有铺路石样改变,有息肉样增生。镜下可见裂隙状溃疡,从粘膜层穿透至黏膜下肌层,甚至穿透肠壁。镜下亦见到瘘管形成,透壁性炎症。结合临床、影像、大体和镜下病理表现,可以诊断克罗恩病。

  病例总结

  鼻科病房 曹志伟教授(主持人)

  肠道溃疡的鉴别诊断十分困难,尤其是肠结核和克罗恩病。诊疗过程要完整的收集临床资料,包括做好患者的定期随访。还要积极展开多学科协作,对患者进行正确诊断与个体化治疗。

  第二消化内科病房 / 谭悦 郑长清  滑翔综合办公室 / 王婷 李宁

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