第09:2019年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编 一名双侧髋关节疼痛患者的病例讨论
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2019年03月28日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编
一名双侧髋关节疼痛患者的病例讨论
图一 双髋正位DR
图二 术后DR
  主持人:第四骨科 关节、运动医学病房 / 白伦浩

  病例摘要

  患者男性,71岁,以“双侧髋关节疼痛8年,明显加重3月”为主诉入院。

  现病史:患者于8年前无明显诱因出现双侧髋关节疼痛,活动受限。行保守治疗,未见好转,症状反复出现。近3月加重,疼痛明显,活动受限。行骨盆DR提示:双侧股骨头坏死。患者为求进一步治疗请我科会诊。我科以“双侧股骨头坏死”为诊断收入院。患者自发病以来精神好,饮食睡眠好,无咳嗽,无咳痰,无胸闷气短,大小便无明显异常。体重未见明显减轻。

  既往史:高血压10年,自述控制良好。糖尿病4年。否认冠心病病史,否认肝炎、结核传染病史,否认食物、药物过敏史。预防接种史不详。过敏史:否认食物及药物过敏史。个人史:否认烟酒嗜好,否认毒物接触史。家族史:否认相关家族遗传病史。 

  入院查体:T:36.5℃,P :70次/分,R:16次/分,Bp:142/95mmHg,发育正常,营养良好,神清语明,查体合作,蹒跚步态,疼痛表情。双下肢等长、对称,伴肌肉萎缩,无明显红肿、破溃。双侧髋关节活动受限,右髋部压痛(+),右髋部叩击痛(+),右下肢纵向叩击痛(+)。右髋活动度0-100度。左髋部压痛(+),左髋部叩击痛(+),左下肢纵向叩击痛(+)。左髋活动度30-60度。右踝及趾背伸跖屈肌力V级,双下肢感觉无减退,双下肢足背动脉搏动良好,末梢感觉,血运好。

  辅助检查:白细胞计数 14.0x10*9/L,中性粒细胞百分比81.4%,CRP 192mg/L,ESR 99mm/h,其他肝炎病毒、凝血功能、梅毒、艾滋病等化验结果阴性。

  髋关节正位DR:骨盆组成各骨骨质增生,关节间隙变窄。双侧股骨头及髋臼骨质密度不均,髋关节间隙变窄。影像诊断:双侧股骨头缺血坏死,骨盆退行性变。(见图一)

  胸部CT:右肺下叶小结节、基底段少许炎症、散在泡性肺气肿,双肺下叶背侧胸膜局限性增厚,气管及右主支气管高密度灶,痰栓?

  头CT、血管彩超、心电图、心脏彩超等未见明显阳性结果。

  目前诊断:双侧股骨头坏死,合并感染?糖尿病;高血压病。 

  讨 论

  第四骨科 关节、运动医学病房 白伦浩教授(主持人)

  患者为老年男性患者,主因双侧髋关节疼痛8年,加重3个月入院。初步的髋关节X线检查提示双侧股骨头坏死改变,拟行人工全髋关节置换术。但入院后炎症生化检查(白细胞、血沉、CRP等)结果阳性,那么这种情况下手术的感染风险将明显增加,甚至成为手术禁忌症。所以请呼吸科、感染科、风湿科等各位专家帮助确定该名患者是否存在感染?若有,则感染灶在哪儿?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗

  一般来说,急性肺炎一定要有一个临床过程,包括常见的症状如发热、咳嗽、咳痰、咳黄痰等。从病史中我们了解到,患者既往无发热、咳嗽、咳痰病史,而胸部CT则提示小结节、散在炎性等改变,那么对于70岁的老年人来说,如果既往无发热、咳嗽等体征,这个CT结果并不能作为诊断肺炎的充分依据。那患者的白细胞、血沉、CRP等升高应该如何解释呢?我觉得是不是应该从其他一些方面查找原因,比如是否存在其他部位的隐藏的化脓性感染灶,或者是应用过激素后的反应,或是血液型疾病比如白血病引起的呢?所以有必要完善周身的其他相关检查。

  第一感染性疾病、肝病病房 冯国和

  目前病原学检查通过对患者的血、尿、便、痰等样本采用细菌培养、病毒分离等方法可以明确的判断何种病原体感染。但仅凭该名患者白细胞、血沉、CRP的升高并不能明确判断患者是感染或是无感染。因为这几个炎症活动指标的升高有感染原因,这也是最常见的;但也有非感染性原因,包括肿瘤、结缔组织病、电击、创伤等无菌性炎症。结合该名患者的病史以及相关辅助检查,可以考虑进行试验性治疗,应用抗生素2周之后对比患者的临床体征及炎症指标,进而帮助鉴别诊断。

  第一风湿免疫科病房 郭韵

  从风湿科角度来说,炎症一般可划分为自身炎症性疾病和自身免疫性疾病。自身炎症性疾病包含强制性脊柱炎、类风湿性关节炎等等,结合到本例患者,就是体现到血沉、CRP升高;自身免疫学疾病包括系统性红斑狼疮等等,常常伴随抗核抗体阳性,考虑到患者高龄、相关化验指标,暂不予考虑此类疾病。另外,患者DR提示双侧股骨头坏死,骶髂关节炎不明显,而类风湿性疾病亦很少见于髋关节。最后也应该考虑患者既往是否有风湿病史及激素应用史,一方面帮助明确诊断,另一方面如果行髋关节置换术亦可评估炎症对假体使用寿命的影响。

  第四肿瘤科病房 张晓晔

  结合患者病史、相关辅助检查基本排除肿瘤因素。另有两方面需要考虑,一是患者既往是否存在外伤而导致慢性感染、骨髓炎;二是患者夜间疼痛明显,亦即非负重状态下出现明显的疼痛症状是否有躯体化障碍等心理因素的原因。

  第四骨科 关节、运动医学病房 白伦浩教授(主持人)

  针对该例患者我们也请相关专业科室进行了会诊、完善了一些后续检查,也应用了抗生素进行试验治疗并根据实验室检查结果进行调整,患者的白细胞、血沉、CRP基本恢复到正常水平。同时患者的顽固性疼痛已严重影响到日常生活与休息,有强烈的手术意愿。但人工关节置换术后一旦感染就是灾难性的后果。那么,我们是否应该行人工髋关节置换术?

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗

  随着医学水平的进步,我们如今进行临床病例的诊治不光局限于某一点、某一面,而是要“立体看病”。虽然每一个专业病种几乎都有诊疗规范、指南、专家共识等等,但个体化的治疗也越来越重要。本例患者虽然血沉、CRP升高,但CRP本身是一种非特异性感染炎性指标,并不能判定感染,同时患者有强烈的手术要求,所以采取手术未为不可,并且可以解决患者的最直接的问题——疼痛以及活动受限。

  第一感染性疾病、肝病病房 冯国和

  除外感染因素,一些肝病、肾功能损伤等亦可引起血沉、CRP等异常,而且患者经抗生素治疗后上述指标明显改善,手术后感染的风险也明显降低,权衡利弊,手术带来的益处要多于风险,所以可以积极进行手术。但术后要尤其注意预防感染。

  第一风湿免疫科病房 郭韵

  是否可以手术的一个关键问题还是患者现存感染的风险大小,回归到患者的辅助检查,DR、CT未见明显感染病灶,ESR、CRP的临床意义也不单是感染,很多无菌性炎症、组织坏死甚至年龄都有可能引起结果改变。综合来看该患的感染可能性不大,人工髋关节置换术是医患双方都可以接受的治疗方案。

  病例总结

  感谢各位教授的分析、讨论,我们后来为患者做了人工髋关节置换手术(图2),术后随访患者恢复良好,无感染发生。中国已经进入老龄化社会,加上分级诊疗制度的推进,我科将有越来越多的类似高龄、基础疾病多、诊断不明确的疑难重症患者,而这次全院病例讨论有助于我们改进临床诊疗模式,改善围手术期管理,尤其是形成了多学科合作的思路和模板,最终可以为患者提供最优质、最适宜的医疗服务。

  第四骨科 关节、运动医学病房 / 贺明 李典 郑殿宾 白伦浩 滑翔综合办公室 / 王婷 李宁

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