第09:2019年南湖院区第三期临床病例讨论摘编
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2019年04月18日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第三期临床病例讨论摘编
  主持人:第二产科病房 / 刘彩霞 魏军

  病例摘要

  患者女,35岁,以“停经7月余,下肢水肿2个月,加重10天”为主诉收入院。

  现病史:患者平素月经规律,LMP:2018-06-11,EDC:2019-03-18,停经7周超声检查可见妊娠囊及胎心胎芽。孕期未能确定绒毛膜性。孕4月始自觉胎动。2个月前出现双下肢水肿,逐渐加重,1个多月前测血压发现血压升高, 达150/80mmhg,未用药控制血压。近10天复查尿蛋白阳性,出现尿量减少伴排尿等待,约30s,伴腰痛症状,坐位后自行缓解,否认尿频、尿急、尿痛等症状。

  既往史:否认结核病史、肾脏病史及孕前高血压病史,2012年曾行子宫下段剖宫产术产一活婴,2016年人工流产一次。否认药物过敏史及家族遗传病史。 

  入院查体:T 36.5℃,P85次/分,BP:138/82mmHg, R18次/分,神清语明,未见贫血貌。心肺听诊未闻及异常。腹膨隆,下腹一横型切口瘢痕,腹部瘢痕处无压痛,全腹无反跳痛及肌紧张,未扪及明显宫缩。四肢活动良。中度水肿。

  辅助检查:尿常规: 隐血: +1(0.6 mg/L);尿蛋白:+2(1.0 g/L); WBCUF:178.3;WBC-M:32.10;细菌:2776.30;白细胞酯酶:+(75)。尿细菌培养结果:混合菌群生长。总蛋白:43.4 g/L;白蛋白:22.2 g/L,余血常规等未见异常。

  产科超声提示:1.晚期妊娠,双胎,一头位,一臀位。2.建议进一步除外左前壁胎盘植入。3.左前壁胎盘内液性区,注意血窦。4.一胎胎儿脐带绕颈5.彩超胎盘植入评分:12分。

  MRI:双胎妊娠,头位;左前壁边缘性前置胎盘,与子宫壁分界不清,胎盘植入不除外。

  入院诊断: 孕3产1孕33周+1,LOA/RSA;凶险性前置胎盘;子痫前期轻度; 双胎之一脐带绕颈;瘢痕子宫妊娠(一次剖宫产术后);低蛋白血症; 泌尿系感染。

  治疗经过:患者因可疑胎儿窘迫、子宫破裂,于介入科留置腹主动脉球囊后行剖宫产术,术中见胎盘位于子宫前壁、后壁及宫颈,部分穿透子宫肌层,侵及左侧宫旁,子宫下段、子宫体部表面可见较多怒张血管。胎盘造洞取出胎儿后给予腹主动脉球囊加压,切除胎盘植入部分宫壁。术中留置宫腔宫颈止血双球囊、腹腔引流、筋膜下引流各一枚。失血3000ml。术后送入ICU病房,予对症治疗。保留子宫成功,术后3天转回病房。

  患者返回后即出现水样便腹泻,腹胀加重,肌酐升高。便常规提示:菌群失调。请相关科室会诊后给予抗炎、止泻、调节肠道菌群等对症治疗,监测出入液量及相关指标。因不除外菌群紊乱,加用氟康唑顿服。后感染指标持续升高,腹泻未见明显改善,经临床药学部建议,给予特治星+甲硝唑抗炎治疗。仍无明显改善,请全院会诊,综合各科会诊意见,考虑腹腔感染,予泰能、丙球等治疗,间断放腹水。术后20日腹水涂片提示革兰式阳性球菌感染,不除外为耐甲氧西林金葡菌,给予患者泰能+万古霉素,后根据药敏结果,改为舒普深+万古霉素,患者症状迅速缓解。经对症治疗后,患者腹水明显减少,腹泻等症状消失,感染相关指标、肾功等恢复正常,顺利出院。

  讨 论

  第二产科病房 魏军教授(主持人)

  该患者病情特殊,为双胎妊娠,凶险性前置胎盘,子痫前期患者,此类患者剖宫产术中极易大出血,对于此类患者严格细致的术前准备、术中操作、术后管理非常重要。

  第二产科病房 尹少尉主治医师

  该患为双胎妊娠,复杂性双胎孕期需要从绒毛膜性,胎儿发育,胎儿血流等多方面进行监测,该患孕期没有进行规范产前检查,加大了手术处理难度。

  第二产科病房 陈静副教授

  瘢痕子宫妊娠孕需注意瘢痕妊娠及凶险性前置胎盘可能。根据大量临床病例我们总结归纳出《凶险性前置胎盘评分表》,以评估危重程度及术中出血风险,该患评分12分,术中出血几率高,故术前放置腹主动脉球囊以防术中大出血。

  第二产科病房 周阳子主治医师

  该患有泌尿系感染。妊娠期由于孕激素刺激以及子宫压迫导致尿液排出不畅,易患泌尿系感染,因此导致母体败血症以及早产儿低体重,应在妊娠期进行尿细菌培养常规筛查和治疗。

  第二产科病房 李宝俊总住院医师

  在产科中,危重患者终止妊娠时机选择非常重要。该患者入院后即开始进入凶险性前置胎盘诊疗流程,对母体及胎儿情况进行检测,因先兆子宫破裂及可疑胎儿宫内窘迫及时终止妊娠。 

  第二产科病房 刘婧一主治医师

  凶险性前置胎盘术前准备非常重要,我科总结了《凶险性前置胎盘的表单式术前准备流程表》,通过术前完善胎盘MRI、泌尿系超声、双下肢静脉超声等检查、充分备血,为手术做好全面准备。

  第一介入病房 龚正主治医师

  腹主动脉球囊置入一般用于术中可能有大量出血的患者。置入的要点注意选择合适尺寸的球囊,注意髂动脉和肾动脉位置。术中控制好球囊的压力及阻断的时间,监测肾血流量。

  麻醉科 赵平教授

  因胎盘血流量大,凶险性前置胎盘产妇往往术中出血急且出血量大。针对产科大出血患者,应做充分术前准备,包括充足备血、建立多条静脉通路,根据凶险性前置胎盘评分判断危重程度及出血风险,必要时术前进行腹主动脉球囊阻断。对于产科大出血产妇的麻醉管理,注重及时输血补液保证母体重要器官灌注,术中关注对腹主动脉球囊的管理,预防并发症,注意观察肾脏血流等。结合血管活性药物的应用,维持产妇血流动力学的稳定。

  手术室 郭子君护士长

  手术室预先为产科抢救做好多方面准备,包括备有产科球囊等凶险前置胎盘专用物品的抢救车、此外还建立专业抢救小组,安排转运人员,为抢救顺畅和及时创造良好条件。

  第二产科病房 栗娜主治医师

  该患为双胎妊娠,凶险性前置胎盘,第一个胎儿娩出后不能像单胎妊娠那样立即打开球囊并予止血带捆绑,故娩出过程中出血汹涌,因此子宫切口应尽可能避开胎盘,术中探查见胎盘穿透性生长,采取胎盘植入部位切除、子宫动脉上行支结扎等措施处理后,保留子宫成功。

  妇科盆底疾病病房 夏志军教授

  凶险性前置胎盘胎盘剥离的时机是手术的关键点,胎儿娩出后建议不要强行剥离胎盘,以避免大出血导致患者循环不稳定从而影响远期预后。手术操作要充分下推膀胱,切除胎盘植入的病灶部位,避免副损伤。

  第二新生儿内科病房 李娟教授

  早产与孕妇、胎盘、脐带及胎儿的多种异常有关,这些异常不仅导致胎儿早产,还会影响胎儿的宫内发育,甚至造成器官损伤。胎龄越小,早产儿不良预后发生率越高。该患者妊娠33周,前置胎盘极易发生胎盘早剥从而导致胎儿失血及宫内窘迫,新生儿生后发生呼吸及神经系统等异常的风险极高。早产儿出生后的有效复苏及保温仅是开始,其后救治过程是复杂的,可能出现很多问题,需要根据情况对患儿进行相应检查及评估,发现异常,及时治疗,不仅保证患儿存活,还要尽全力减少不良预后的发生。

  输血科 王秋实教授

  妊娠期特有的生理特点决定孕妇血液处于高凝状态,对于凶险性前置胎盘术中大出血的患者,及时的凝血检查非常重要,同时还要预防低体温低钙血症引起的低凝,监测患者凝血功能,合理输注红细胞,血浆,冷沉淀及血小板对于预防稀释性凝血病非常重要。

  第一重症监护病房 吴兴茂副教授

  此患者为双胎、妊高症、凶险性前置胎盘,手术难度大,术中易大量出血,出血相关损伤是ICU医生关注的重点,术中出血的持续时间及失血量能够影响远期肾肝功能。建议产科医生重视维持血容量的稳定,彻底止血是产科患者恢复的关键。还需注意避免继发感染以及继发肠道菌群紊乱问题。

  第一肾脏内科病房 李德天教授

  此患者妊娠期即有尿蛋白,需鉴别是原发肾脏疾病,非产科继发性肾脏病,产科特有疾病,关系到处理及预后。术后患者出现肌酐升高,可以明确诊断急性肾功损伤。急性肾损伤与不良预后密切相关,提醒手术医生注意血容量、用药、肾脏功能的评估,有利于避免肾损伤。

  第一消化内科病房 李卉主治医师

  该患者术后腹水迅速增加,原因有以下几种可能:1.急性血栓栓塞;2.肠道感染;3.抗生素相关性腹泻。追问病史,患者从ICU转出后有不洁饮食史,后出现水样便,腹胀加重,故考虑患者为肠道感染后继发肠麻痹、腹腔积液合并感染,后续给予抗生素有效,亦支持此诊断。

  第三感染性疾病、肝病病房 李智伟教授

  此患者后续问题主要是感染问题,可诊断为医院获得性腹腔感染,与社区获得性感染不同点在于医院获得性感染多数属于耐药菌,所以经验治疗应首选能覆盖多药耐药菌的广谱抗菌素,细菌培养结果回报也证实为耐药菌感染。

  药学部 孙浩主管药师

  患者存在明显的低蛋白血症,影响抗菌药物的药动学变化(主要包括药物分布容积增加,药物清除加快)。对于此类患者,需要适当增加用药剂量,保证抗感染的治疗效果。

  临床营养科 丁丁医师

  患者术前存在低蛋白,不除外孕期蛋白摄入量不足,术后虽给予白蛋白补充,但白蛋白上升不明显,考虑其原因应为能量摄入不足,故建议早期开通肠内或肠外营养,并避免不洁饮食。

  病例总结

  第二产科病房 刘彩霞教授(主持人)

  凶险性前置胎盘患者易出现胎盘植入,术中极易造成大出血,是产科的危急重症。我科总结近年来大量的临床病例,设计了《凶险性前置胎盘评分表》及《凶险性前置胎盘的表单式术前准备流程表》,便于临床实践应用,并取得极佳的效果。此外,腹主动脉球囊、宫腔球囊等切实有效的止血方式也极大改善了患者的预后,帮助患者保留生育功能。

  该危重患者的诊治涉及多个学科,其治疗成功是我院多学科通力合作的体现。我院为辽宁省围产急救中心,围产急救多学科专家团队积极开展协作,为孕产妇提供优质医疗服务。

  第二产科病房 / 刘彩霞 魏军 尹少尉 李宝俊 医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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