第13:2019年滑翔院区第三期临床病例讨论会摘编孤立实性肺结节的诊断和治疗经过
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2019年05月16日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院区第三期临床病例讨论会摘编孤立实性肺结节的诊断和治疗经过
图1、患者初诊时胸部CT平扫及肺部病灶穿刺病理结果
图2、患者诊疗过程中肺结节在CT中的变化
  主持人:第一肿瘤科病房 / 邹华伟

  病例摘要

  患者男性,65岁,主诉“间断咳嗽半年余”。

  现病史:患者于2018年初开始无明显诱因出现间断咳嗽,偶咳白痰,无气短,无咯血,2018年7月于当地医院就诊,行胸部CT检查提示肺内结节1.9*1.8cm,ECOG体力评分1分。

  既往史:40年前肺结核病史,治愈;高血压病史10年,血压控制可。过敏史:否认食物及药物过敏史。个人史:吸烟30年,20支/日,已戒6个月。家族史:否认相关家族遗传病史。 

  入院查体:KPS:90分(ECOG:1分)。T:36.5℃ P:80次/分 R18次/分 Bp:130/80mmHg。神志清楚,步入病室,查体合作。结膜不苍白,口唇不发绀,咽不赤。气管居中。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心音纯,心率80bpm,律齐,全腹柔软,肠鸣音4次/分,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,四肢无水肿,肌力正常。 

  辅助检查:肿瘤标记物:CEA:0.7ng/mL,CA199:10.2U/mL,CYFRA:3.28ng/mL,NSE:17.74ng/mL。肺功能:FEV1/FVC:71%;DLCO:61%Pred。胸部CT(2018-07,外院):双肺胸膜下多发肺大泡;右肺上叶实性肿块(1.9*1.8cm),增强扫描呈轻度均匀强化。冠脉CT检查:右冠状动脉管腔狭窄70%,左前降支管腔狭窄60%,回旋支管腔狭窄30%;PPD弱阳性。痰结核菌涂片:阴性。全身影像学检查未见明确其他占位,患者未同意行PET-CT检查。

  讨 论

  第一肿瘤科病房 邹华伟教授(主持人)

  肺结节在临床中非常常见,具有特定的管理诊疗规范。肺结节性改变按大小分为小于5mm称为微小结节;5-10mm称为小结节;10-30mm称为肺结节。而大于30mm称为肺肿块。不同类型的肺结节管理模式不尽相同。我们病例中的患者,初治于当地医院,肺CT提示右肺上叶实性结节,大小约为1.9*1.8cm,影像学可以看出患者存在肺大泡,肺功能较差,冠状动脉CT提示冠状动脉狭窄。对于这样一个患者,进一步的检查,我们应该从哪几方面考虑?

  第二介入病房 综合介入病房 温锋副教授

  根据影像学检查,我们可以看出,这是一例大小约2cm的实性结节,增强扫描可见轻度均匀强化,周边有毛刺,不能排除恶性可能。根据我科临床经验,患者结节比较大,建议积极行穿刺活检,以明确疾病性质。 

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  随着影像技术的发展,临床肺部结节患者非常多见。该患者目前影像检查提示肺内两个结节,较小的密度较大,应考虑陈旧性结核病变的可能;另外我们关注的较大的肺结节,有毛刺征,首先考虑恶性肺肿瘤可能,除此之外,还应注意陈旧性结核病变,肉芽肿性病变,真菌感染的可能,应进一步建议患者积极行经皮肺活检。因患者拒绝PET-CT检查,应进一步完善全身检查,如头MRI、ECT等,以进一步明确病情。

  第二胸外科病房 韩云副教授

  患者为实性结节病灶,扫描可见轻度均匀强化。在临床诊疗中,根据一般经验,若病灶CT值为30-50HU,静脉期强化达20-30HU,可判断肿块恶性可能性极大,但如果强化明显至30-50HU,甚至更高,则考虑肉瘤等可能。目前CT在诊断肺肿瘤诊断准确率约为70%,应建议患者完善PET-CT检测,根据SUV值的不同,评估疾病性质。除了介入穿刺活检外,明确病理的手段也可以考虑外科手术。

  第一肿瘤科病房 邹华伟教授(主持人)

  中国肺癌防治联盟设立的肺结节诊治中心,建议实施肺结节分级管理,5mm以下微小结节由基层管理,5-10mm分中心管理,10-30mm由诊疗中心管理。临床肺结节若大于8mm建议PET-CT检查,小于8mm因SUV值评价不确定不建议行PET-CT检查。明确肺结节病理性质的手段,除手术活检外,非手术活检包括经胸壁肺穿刺活检,和EBUS,虚拟气管镜导航VBN、电磁导航气管镜ENB等方式,值得临床借鉴。

  第一肿瘤科病房 黄乐天主治医师

  继续汇报病史:患者因惧怕手术及活检风险,选择继续观察。2018-10肺CT复查,病变较前增大(2.6*2.4cm),遂行肺占位经皮穿刺活检,病理提示:非小细胞肺癌,符合鳞状细胞癌。免疫组化:CK5/6(+), P63(-),NapsinA(-),TTF1(-)。基因检测未见驱动基因突变,TMB<1Muts/Mb。明确诊断后,患者仍未积极治疗。两个月后(2018-12)首次入院我科室。除间断刺激性干咳外,无明显心慌气短等症状。体格检查基本正常。辅助检查:胸部CT平扫示右肺上叶占位大小约3.0*2.4cm,较前进一步增大。双肺散在肺气肿。头MR、腹部CT、骨ECT等未见明确占位转移。SCC:1.2ng/mL。心电图无显著异常。心肌酶谱:CK:144.7U/L,CK-MB:14.5U/L,LDH:191U/L,HBDH:144.2U/L。肺功能同前。临床诊断:右肺鳞癌,cT2aN0M0,Ib期;冠心病;1级高血压(轻型);肺气肿(无症状期)。

  第一肿瘤科病房 邹华伟教授(主持人)

  患者已明确诊断为肺鳞癌,肿物持续进展。如何评估患者体能状态,选择合适的治疗方式?

  第二心血管内科病房 孙志军教授

  较大结节的患者,一般会涉及手术治疗。对于既往心梗患者的手术风险评估,我们从以下几方面考虑,1.症状:观察活动后胸闷气短胸痛等症状是评估冠脉储备能力的方法,若活动后出现上述症状,证明冠脉储备能力比较弱,容易在围手术期出现心血管不良事件;2.化验:心肌标志物,包括肌钙蛋白异常、心电图是否存在ST段下移等。另外要考虑患者既往是否合并糖尿病,肾病,及患者年龄等。对于这个患者来说,最主要的危险因素,是冠脉CT提示患者前降支中段75%狭窄,斑块是否稳定也需考虑。从手术安全角度考虑,可以建议患者进一步行冠脉造影检查,以评估手术风险,必要时可行支架置入术。对于支架术后患者,常规3个月内口服抗凝药物,择期手术,术前术后1周内可停用抗凝药。

  第二胸外科病房 韩云副教授

  外科手术的优势,除了可以通过完整切除肿块获得病理外,也能根据淋巴结清扫评估疾病分期。对于该患者,手术风险除存在肺大泡,肺功能较差问题,同时合并冠脉狭窄问题。建议多学科合作评估病情,给予患者最优治疗。另外,建议在行肺部手术应在术前明确病灶性质,可以进一步减少术中等待时间。目前该患者已明确诊断为肺鳞癌,建议完善造影检查,评估心血管风险后,行进一步手术治疗。患者结节大于2mm,不适合亚肺叶切除,应行标准的肺癌根治术,以获得最佳生存时间。其他可选择的手段包括放疗、粒子植入等,但都具有局限性。

  第一肿瘤科病房 邹华伟教授(主持人)

  患者继续拒绝手术治疗。再次评估后,给予SBRT(立体定向体部放射治疗)50Gy/5fx 。治疗过程顺利,期间无发热,偶有咳嗽伴胸痛,予以吸氧、抗炎、抗肺纤维化等对症支持治疗。放疗后两次随访,CT结果显示肺结节持续缩小(1.1*1.0cm),无明显毒副作用。

  根据NCCN指南推荐和我国肺癌防治联盟肺结节诊治共识,对于已经明确诊断的无转移的肺癌结节,存在手术高危风险的患者可选用放射治疗手段。因此我们为患者提供了SBRT治疗。SBRT是一种精准的影像引导放射治疗技术,单次照射剂量大,照射次数减少,与常规放疗相比,极大的提高了放射生物学效应,并明显缩短了治疗时间。近年来放疗技术日新月异,放疗靶区设定早已不再局限在二维,已经发展为三维甚至四维,将时间因素,如呼吸动度,纳入靶区设置的考量,使治疗更加精准,最大限度减少副反应发生。放疗设备的更新及放射物理发展的迅猛,为临床放射治疗提供了更加优质的治疗手段。

  病例总结

  肺部结节在临床较为常见,大小不同的肺结节应采取不同的诊治策略。多学科协作互动综合管理是必要的,尤其是对于合并症及并发症的诊断和治疗。放疗的目的是使肿瘤细胞失去再增殖的能力。放射治疗技术日新月异,对于手术风险较高的孤立早期肺癌结节,精准的SBRT放疗,不失为一种有效并有据可循的治疗手段。

  第一肿瘤科病房 / 赵健竹 邹华伟 滑翔综合办公室 / 王婷 李宁

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