第07:2019年南湖院区第六期临床病例讨论会摘编
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2019年07月25日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第六期临床病例讨论会摘编
图片(1)入院第一天肺增强CT
图片(2)入院第4天床旁X线
图片(3)入院第17天肺部CT
  主持人:急诊科 / 赵敏教授 赵宏宇教授

  病例摘要

  患者女性,30岁,以“发热伴头晕、恶心、呕吐7天,加重1天”为主诉入院。

  现病史:患者7天前无明显诱因出现发热,伴头晕、恶心呕吐,呕吐物为胃内容物,就诊于当地医院,测T38.6℃,血压80/40mmHg,予抗炎治疗(具体用药不详)5天,体温恢复正常。今日再次出现发热,伴头晕、恶心、呕吐、寒战等症状,测T39.2℃,遂就诊于我院急诊。患者病来精神状态较差,偶有胸闷咳嗽,无咳痰,无腹泻,无尿频尿急尿痛,饮食减少,睡眠稍差,体重无明显下降。 

  既往史:1个月前患肾小球肾炎。否认其他疾病史及外伤史。否认食物及药物过敏史。 

  入院查体:T39.2℃,P130次/分,R24次/分,BP 68/40mmHg,SpO2:94%。神清语明,周身皮肤及黏膜未见皮疹及出血点,结膜无苍白,巩膜无黄染,口唇无发绀。胸廓对称,右肺呼吸音减弱,未闻及明显干湿罗音。心律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,腹部触诊无肌紧张,全腹散在压痛,右腹部压痛明显,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,肝区叩痛(+),肠鸣音正常。双下肢无水肿,双侧巴氏征阴性。 

  辅助检查:血常规WBC 8.53×109/L,RBC 4.0×1012/L,HGB 80g/L,PLT 214×109/L;LAC1.7mmol/L;NT-proBNP 3650ng/L;D-Dimer 822ug/L;ALB 27.3g/L,ALT 767U/L,AST 1839U/L;Crea 115.8umol/L;PaO2 53mmHg,PaCO2 23mmHg,HCO3-15.3mmol/L,BE-8.1mmol/L;PCT 17.62 ng/ml;尿pro+3,bld+3,白细胞酯酶+3,尿RBC98.2/HP,WBC206.5/HP,细菌3076.1/ul。

  心电图示窦性心动过速HR121bpm。

  腹部CT示胆囊壁稍厚,盆腔少量积液。

  头CT未见异常。

  肺动脉增强CT示双肺多发炎症及间质性肺水肿,右肺部分实变。

  初步诊断:休克(感染性?低血容量性?);重症肺炎,1型呼吸衰竭 ;腹痛原因待查 ;急性肾损伤,急性肝损伤 ;中度贫血。

  诊治经过:入院后予以面罩高流量吸氧(建议无创机械通气,患者拒绝); 生理盐水扩容补液; 美平抗感染 ;多烯磷脂酰胆碱保肝。入院第4天,患者呼吸困难进一步加重,呼吸急促,指脉氧持续下降,监护仪提示:SpO2:75%,P:180次/分,BP:126/77mmhg,给予气管插管、呼吸机辅助通气治疗。床旁X线示双肺透过度明显下降,双肺多叶段实变,注意右侧胸腔积液。治疗方案:继续美平抗感染,输注白蛋白纠正低蛋白血症 ;有创呼吸机辅助通气 ;咪达唑仑、右美托咪定持续泵入镇静,消除人机对抗 ;正肾、多巴胺升压 ;冰毯冰帽物理降温治疗 ;胺碘酮控制心律失常;CRRT容量管理;考虑结缔组织病可能性大,给予血浆置换治疗。入院第7天,经过抢救治疗,患者病情好转,脱离生命危险。查体:T36.8℃,P94次/分,R24次/分,BP115/72mmHg,指脉氧98%,神清,问话可点头示意。球结膜水肿,双肺背部呼吸音弱。腹软无压痛,双下肢轻度水肿。继续呼吸机辅助通气,正肾持续泵入升压中。入院第17天,病情明显好转,拔出气管插管;入院第18天出院,建议风湿免疫门诊随诊。

  讨 论

  急诊科 赵宏宇教授(主持人)

  患者发热伴恶心呕吐症状,查体右腹部压痛明显,肝区叩痛(+),血肝功能ALT 767U/L, AST 1839U/L,甲乙丙肝炎病毒均阴性,腹部CT示胆囊壁稍厚。根据上述临床信息,能否考虑胆囊炎?患者柯萨奇病毒B组IgM阳性;结核感染T细胞斑点试验阴性;血细菌培养阴性;CD4绝对计数215,肺动脉增强CT示双肺多发炎症及间质性肺水肿,右肺部分实变,肺炎可能的病因?患者血清铁2.6umol/L,血清总铁结合力35.10umol/L,铁蛋白400.4ng/ml,EPO34.13mIU/ml,叶酸21.29ng/ml,维生素B12>1500pg/ml,贫血的原因?患者尿免疫球蛋白轻链轻度升高,血免疫球蛋白A升高,补体C3下降,尿畸形红细胞率>70%,肾脏疾病的诊断?患者抗核抗体系列SSA和SSB阳性,能否诊断风免系统疾病?入院第4天患者呼吸困难进一步加重,呼吸急促,是否考虑心衰?请各位专家帮助分析病情确定诊断及治疗方案。

  第二感染性疾病、肝病病房 窦晓光教授

  该患者病情复杂,且进展迅速,首先需分析患者“休克”的原因以明确诊断。该患者发热、多器官受累,胸部影像学提示重症肺炎,结合血象检查结果炎症指标较高,考虑感染性休克,即重症脓毒症感染性休克,可能为细菌性、病毒性或非典型致病菌等感染所致。引起全身系统损害阴性菌感染可能性相对大,也可能是病毒导致,所以需尽快完善病原学检查,进行血培养,还需查军团菌、支原体、结核菌等特殊菌。患者应用抗生素后病情仍没有好转倾向,病毒感染的可能性非常大。此外还需要考虑非感染性疾病,如血液系统(如淋巴瘤)和风湿结缔组织疾病的可能,需要进一步完善检查来确定。

  第二普通外科 胆道、整形美容外科病房 姚殿波主治医师

  患者右腹压痛,肝区叩痛(+),肝功转氨酶异常,腹部CT提示胆囊壁增厚,综合以上因素不能排除胆囊炎症诊断,但鉴于患者胆红素指标并不高,所以不能确定胆系感染的诊断。因腹部CT检查排查结石会出现假阴性的可能,建议完善肝胆脾超声明确有无胆囊结石,必要时行超声内镜、MRCP明确有无胆道结石。

  第一消化内科病房 宋军民副教授

  根据该患病史,目前考虑该患诊断主要有以下可能:一、流行性出血热,但是血常规提示血小板并无异常,需要进一步完善相关病毒检查。二、亚急性细菌性心内膜炎,该病患者也可能出现发热,心内膜上的栓子脱落,阻塞腹部血管也可能导致腹部疼痛、恶心呕吐,甚至心衰,但是通常这类患者听诊可闻及心脏杂音,而本患并没有,所以建议患者进一步完善心脏彩超以明确诊断。三、风湿结缔组织疾病,考虑原发性血管炎的可能,这类患者会有肺部受累、肝肾功损伤的表现,应完善ANCA等风湿方面的检查。

  第一呼吸与重症监护内科病房 郑伟主治医师

  根据该患发热症状及胸部CT平扫结果符合肺炎诊断标准,但是呼吸道症状缺如,与肺炎的常见临床表现不符,且化验结果PCT升高,CRP并无升高,用肺炎单一诊断不足以解释,需注意肺炎的鉴别诊断,如风湿免疫病相关肺病、间质性肺炎、肿瘤等。结合患者临床表现及既往病史等情况,仍考虑风湿免疫性疾病可能性较大,例如血管炎、系统性红斑狼疮等,建议行风湿三项、抗核抗体、免疫球蛋白等专科检查。考虑患者目前病情严重,暂不宜完善气管镜等特殊检查。建议完善病原体相关检查,治疗上可选用广谱抗生素。

  第一血液内科病房 张嵘副教授

  根据血常规化验结果,患者为小细胞低色素贫血。常见病因可分为三类:一、缺铁性贫血 ,结合本病例,患者病程较短,否认既往相关病史,一般不会导致缺铁性贫血,且血清铁及总铁结合力明显下降,与缺铁性贫血不相符。二、慢性病贫血(ACD),一般由肿瘤等消耗性疾病导致,该类患者出现铁蛋白升高,本病例化验结果与之符合,考虑是其他疾病导致的红细胞再生障碍,应积极治疗原发病。三、遗传性球形红细胞增多症,但患者临床表现及病程不是十分相符。目前不考虑肾性贫血,因为病程较短,且肌酐升高的程度与贫血程度不相符。

  第一肾脏内科病房 何平教授

  患者有肾小球肾炎病史,根据患者的红细胞畸形率加尿蛋白化验结果,考虑为肾小球源性血尿加蛋白尿,建议行24小时尿蛋白定量,必要时可行肾穿刺活检。结合患者免疫球蛋白及类风湿因子结果异常,建议完善抗核抗体系列及ANCA检查、肾脏彩超等,以便明确诊断。

  本次发病,患者肌酐115umol/L,可与既往检查结果进行对比,若既往肌酐值正常,可诊断慢性肾脏疾病基础上急性肾损伤。肾损伤病因可能源于患者休克,导致肾前性肾损伤或肾性肾损伤,可通过观察患者补液后尿量变化判定,如补液后尿量增多,支持肾前性肾损伤,若尿量未增加,则为肾性肾损伤。腹部CT可排除肾后性肾损伤病因。目前患者失液、感染,若为肾性肾损伤,肾小管坏死可能性大。

  第一风湿免疫科病房 张新刚副教授

  患者曾患肾小球肾炎,本次急性起病,多脏器受累,SSA(+)、SSB(+),应警惕弥漫性结缔组织病如系统性红斑狼疮或干燥综合征,但大多数风湿病属于慢性起病,以急性危重首发相对少见。风湿学界共识:1、高热患者应优先除外感染及恶性病变后再考虑风湿病(非感染非肿瘤性炎症);2、感染是风湿病加重的常见诱因;3、感染、恶性肿瘤、药物副作用、机体应激等严重损伤导致大量组织细胞崩解产生自身抗原,免疫紊乱,机体超敏,自身免疫应答,形成假性风湿现象(模拟风湿病)。因此,即便风湿免疫指标异常,亦应综合病史、体征、化验、影像等综合分析、充分鉴别后确定诊断。建议完善EBV、巨细胞病毒及骨穿等相关检查以除外嗜血细胞综合征。

  第一心血管内科病房 李红副教授

  患者存在感染、全身多脏器损伤,可导致脑钠肽前体的升高,目前不考虑原发性心脏疾病,可能为多脏器损伤引发的心功能不全。双肺多发渗出改变可能由患者白蛋白低及补液所致。

  病例总结

  急诊科 赵敏教授(主持人)

  患者起病急,肺部影像进展快,抗生素治疗效果差,病毒感染、多系统受累疾病、风湿结缔组织疾病可能性大。根据多学科专家会诊意见修正诊断为:休克(感染性?低血容量性?);多器官功能衰竭;嗜血细胞综合征不除外;结缔组织病待除外。确定治疗方案:在生命支持的前提下,行血浆置换和CRRT治疗。在急诊科医生的努力救治下该患者病情好转顺利出院。多学科的协作诊疗方式对于急危重症患者诊疗有十分重要的意义,依托多学科团队,能够为患者制定最佳的诊断和治疗方案,并提高各个专科的水平。

  急诊科 / 赵敏 赵宏宇 医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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   第07版:2019年南湖院区第六期临床病例讨论会摘编
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