第16:2019年滑翔院区第十期临床病例讨论会摘编发现肺结节怎么办?
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2019年11月07日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年滑翔院区第十期临床病例讨论会摘编发现肺结节怎么办?
术后第1.4.7个月CT
  主持人:第二胸外科病房 / 韩云 石岱旺

  病例摘要

  患者中年女性,以“发现左肺上叶磨玻璃样结节2年。”为主诉入院。

  现病史:患者2年前行胸部CT检查,发现右肺上叶尖段及左肺上叶尖后段散在磨玻璃密度结节,性质待定,遂行规律复查。最近一次于2016-4-7我院复查,行肺CT平扫提示:左肺上叶磨玻璃密度结节略呈分叶状,大小约为2.1*1.3cm。其余结节未见明显变化。现为求进一步治疗来诊,门诊以“左肺上叶占位”为诊断收入住院。患者病来无发热,无呼吸困难,偶感胸闷气短,无声音嘶哑,无饮水呛咳,饮食睡眠尚可,二便正常,体重无明显减轻。

  既往史:冠心病病史2年,未规律服药。否认高血压、糖尿病病史,否认结核、肝炎等传染病史。2015-4-20行甲状腺癌根治术。否认外伤史,无输血史。否认药物、食物过敏史。

  家族史:母亲及姐姐患有肺癌。

  入院查体:神清语明,查体合作,睑结膜无苍白,颈软,气管居中,浅表未及淋巴结肿大,胸廓对称,呼吸均等,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿啰音,叩诊双肺清音,心音纯,律齐,未闻及杂音,腹平软,双下肢无浮肿。

  辅助检查:胸部HRCT(2016-05-06):双肺上叶磨玻璃密度结节较前未见明显变化。肺癌系列在正常范围内,其余术前检查未见异常。

  诊治经过:入院完善术前检查除外手术禁忌,行胸腔镜左肺上叶固有段切除。术后病理回报:(左肺上叶)原位腺癌,局灶可疑微小浸润,无淋巴结转移。术后未给予后续治疗,嘱患者定期观察。 

  讨 论

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  肺部磨玻璃结节是目前胸外科最常见的疾病之一,近年来胸外科手术类型逐渐由中晚期肺癌向肺磨玻璃结节过度,目前占整个胸外科手术量的50%,下面有请放射线科专家为我们介绍一下肺部磨玻璃结节的影像学表现。

  放射科 岳勇讲师

  磨玻璃结节这一概念最早是在1995年由日本的专家提出。经过多年的发展和完善,现在从大方向来讲磨玻璃结节主要分为两类:持续性和一过性。大约30%-70%的磨玻璃结节为一过性,主要由感染引起。因此首次发现磨玻璃结节建议患者3个月后复查,如果不消失可认定为持续性磨玻璃结节。持续性磨玻璃结节我们一般按结节内有无实质性成分分为纯磨玻璃结节和混合密度磨玻璃结节,该病例为纯磨玻璃结节。一般我们认为实质成分小于25%的磨玻璃结节手术后预后较好。现在普遍认为直径小于8mm的纯磨玻璃结节可以定期复查,甚至有人认为小于6mm的可以不用观察。既往有文献表示有部分患者,在大的结节手术切除后,小的结节还会逐渐增长甚至发展成为原位癌,对于其余小结节的治疗方案,目前尚无定论。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  在2012年以前肺磨玻璃结节主要还是按炎症处理,下面有请呼吸科的专家从专业角度介绍一下肺磨玻璃结节的鉴别诊断。

  第二呼吸内科病房 谭明旗教授

  肺磨玻璃结节是目前的一个研究热点。就本病例来看,患者为双肺多发磨玻璃结节,一般来说双肺多发结节首先要考虑有无转移的可能。根据本患者两年来的随访及检查看基本除外这一可能。两年中患者右侧磨玻璃结节无明显改变,左侧磨玻璃结节略微增大,考虑左侧为原位腺癌的可能性较大。应该积极行经皮肺穿刺活检,除外有无真菌、隐球菌等特殊病原菌的感染。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  谢谢各位专家的发言。胸外科对于大于8mm、具有原位腺癌影像学特征且观察持续存在的磨玻璃结节考虑手术治疗,穿刺活检的阳性率并不高。对于直径小于2cm且实质性成分小于50%的磨玻璃结节,胸外科认为肺叶部分切除(切缘距肿瘤大于2cm)也可以达到根治性效果。该患者手术后病理提示为原位腺癌,局灶可疑微小浸润,无淋巴结转移。下面请各位专家对该患者的肿瘤分期和术后下一步的治疗方案发表一下观点。

  病理科 马颖副教授 

  该患者为双肺多发磨玻璃结节,病理为原位腺癌。病理科对术后石蜡病理浸润癌和微浸润癌的区分标准为浸润基底膜大于5mm为浸润癌,小于5mm为微浸润癌,该患者为微浸润癌。综上我认为本病例为早期原位腺癌伴微浸润,无淋巴结转移。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  该患者我们认为是一个Ia期肺癌,术后未行特殊干预。虽然患者为多发结节,其余结节目前还处于可随访状态,我们术后进一步随访。术后第四个月左肺下叶基底段出现了一个实质性肿物,我们建议患者进行治疗但患者家属拒绝,要求继续观察。在术后第7个月复查CT时我们发现左肺下叶结节又有进一步的增大,且肿瘤标志物明显升高。新发病灶是转移吗?下一步该如何治疗?

  第二介入病房 综合介入病房 温锋副教授

  患者左肺下叶病灶进展非常迅速,且肿瘤标志物升高。CT示肿瘤直径约3cm,应该在完善增强CT后行经皮肺穿刺活检取得病理诊断。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  在介入科帮助下,患者行经皮肺穿刺活检,病理提示:小细胞肺癌。我们给予患者EP方案化疗,在第4个疗程时,肺部病灶趋于稳定,肿瘤标志物恢复正常,且全身无明确转移征象,我们建议患者可行手术治疗,患者家属拒绝。下面请专家给我们分析一下在这种情况下我们应该如何治疗?

  第二肿瘤科病房 吴荣教授

  小细胞肺癌的治疗主要取决于其分期,该患者考虑为N0期局限期的小细胞肺癌。针对这个分期指南中明确规定了这种情况可以行手术治疗或者继续行2次化疗。对于该患者我认为应该行2次化疗后随访观察。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  我们继续给予患者EP方案化疗2次,化疗结束后复查PET-CT提示:右肺上叶结节及左肺下叶结节均无代谢升高,肿瘤标志物在正常范围内。后续应该如何治疗,是否需要肝脏和头部的预防性照射。

  第二肿瘤科病房 吴荣教授

  小细胞肺癌患者50%会出现脑转移。虽然脑预防性照射会明显增加老年痴呆的发病率,但是目前指南中规定,手术或化疗后局部稳定半年以上的小细胞肺癌患者应该行预防性脑照射治疗,剂量应该为25Gy/10次。

  第二胸外科病房 韩云副教授(主持人)

  患者后转入肿瘤内科进后续治疗,行左肺下叶及肺门放疗54Gy/27次及预防脑25Gy/10次 。复查胸部CT出现了放射线肺炎的表现,给予对症治疗。今年9月份复查胸部CT提示右肺上叶结节无明显变化,左肺下叶纤维化。如果在今后的随访中,患者病情又出现了新的变化该如何处理?

  第二肿瘤科病房 吴荣教授

  建议对第一次手术的病理进行基因检测,如果右肺结节出现变化可行靶向治疗。还可以行肿瘤负荷的检测,看能否行PD-1治疗。

  病例总结

  第二胸外科病房 石文君教授

  非常感谢各位专家的精彩的发言,患者既往做过左肺上叶的手术,左肺下叶出现病灶可能被误认为出现复发,错误的采取手术等治疗方式。在穿刺取得病理诊断后我们给予患者EP方案化疗,取得了良好的效果。小细胞肺癌,在化疗控制良好的情况下行手术治疗是一个很好的选择。在遵从诊疗规范的前提下,我们应该针对不同病情、不同身体条件,发挥多学科协作的优势,给患者提供最适合的个体化治疗方案,在达到治疗效果的同时尽可能的保证患者的生活质量。

  第二胸外科病房 / 俞越 石岱旺 韩云 滑翔综合办公室 / 王婷 李海亮

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