第12:2019年沈北院区第二期临床病例讨论会摘编
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2019年12月19日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年沈北院区第二期临床病例讨论会摘编
图一 脑内多发急性梗死累及脑干
图二 新发左侧基底节出血性脑梗死
  主持人:康复中心 / 张立新 教授 汇报人:康复中心 / 周晓兰 主治医师

  病例摘要

  患者女性,59岁,以“四肢活动不灵8月,加重2月”为主诉入院。

  现病史:患者2019年3月1日突发意识丧失,四肢刺激无反应,家属紧急送往陆军总院ICU,诊断急性脑干梗死、基底动脉狭窄,未溶栓未取栓,仅予减轻脑水肿、抗炎等对症治疗,住院期间肺内感染,予气管切开。症状平稳后遗留四肢活动障碍,曾在我院及东北国际医院,辽宁中医药大学附属医院反复康复治疗,住院期间反复阵发性房颤发作,予合贝爽泵入后可恢复窦性心律,半年左右功能恢复为可做轮椅,有情感反应,堵住气管切开管后可自主发声,2月前无明显诱因再次出现意识障碍,右侧肢体无力加重,在东北国际医院完善相关检查提示左侧基底节区新发出血性脑梗死,予保守治疗后病情再次平稳,为求进一步康复入我科,患者病来曾有反复发热,反复咳嗽咳痰,无腹痛腹泻,饮食睡眠差,近2个月体重下降3kg左右。

  既往史:高血压12年,最高180/110mmHg,未系统治疗。发病前发现阵发性房颤史一年,仅口服倍他乐克控制心室率,未予正规抗凝治疗。否认糖尿病病史、其他手术及肝炎结核病史。

  入院查体:T36.9℃,R18次/分,P98次/分,BP118/62mmHg。意识模糊,压眶可睁眼,有睡眠觉醒周期,平车入病房,查体不合作。疼痛刺激无明显定位,双肺呼吸音粗,双肺底闻及少量湿性啰音,心律不齐,未闻及病理性杂音。双侧瞳孔略小,D=2.5mm,对光反射迟钝,角膜反射存在。留置鼻胃管,气管切开,四肢肌力检查不配合,四肢肌张力减弱,Babinski(L+R+)。 全身皮肤黏膜无黄染。双侧颈静脉充盈,口唇无发绀, 腹软,无压痛。

  辅助检查:入院血常规:WBC 7.5×10^9/L,N% 77.3%,L% 15%RBC 4.01×10^12/L,HGB 120g/L,HCT 35.3%,PLT 338×10^9/L,尿常规:尿蛋白-葡萄糖-,肾功能:尿素3.76mmol/L,肌酐31.66umol/L,肝功能:ALT 132.33U/L AST 58.96U/L,电解质:钾:3.66mmol/L 钠:132.48mmol/L 氯:97.63mmol/L,凝血功能:国际标准化比值1.9,纤维蛋白原3.6g/L,血脂:甘油三脂1.84mmol/L 胆固醇 4.73mmol/L,LDL 3.12mmol/L;心脏彩超:左主动脉瓣退行性病变伴中度反流,静息状态下左室收缩功能正常;心电图:2019年3月19日:窦性心律,心室率60bpm,2019年3月30日心电图:快速房颤,心室率160bpm。2019年4月7日心电图:窦性心律,心室率70bpm。2019年4月13日心电图:快速房颤,心室率150bpm。2019年4月16日心电图:窦性心律,心室率65bpm。2019年10月18日心电图:快速房颤,心室率140bpm。2019年10月21日心电图:窦性心律,心室率65bpm。胸部CT:双肺散在多叶多段炎症。

  功能诊断:慢性意识障碍;四肢瘫;吞咽障碍;日常生活能力重度依赖。

  初步诊断:脑梗死亚急性期(脑干受累);肺部感染;气管切开术后心房纤颤(阵发性);高血压病3级, 极高危组;基底动脉狭窄。

  诊治经过:入院后复查头CT示脑出血已经吸收,请心内科会诊,启动抗凝,予利伐沙班(拜瑞妥)15mg 日一次,酒石酸美托洛尔片(倍他乐克)12.5mg日三次,阿托伐他汀片(立普妥)20mg日一次,同时加强气道湿化,化痰,消炎等对症治疗,康复治疗上予高压氧,针灸,电动起立床,卧位等速肌力训练,PT,OT,肺部超短波。

  讨 论

  神经内科(3)门诊 马英教授

  根据患者发病时MRI及CTA结果,怀疑患者第一次脑梗死为基底动脉尖综合征可能性大,TOAST分型为大动脉粥样硬化型,与阵发性房颤的相关性可能不大。患者CTA提示基底动脉狭窄,MRI提示多发急性梗死,脑干、小脑、枕叶,丘脑均有累及,基底动脉尖综合征是因基底动脉尖端部位血循环障碍所引起的一组临床综合征。由于各种原因引起该区域循环障碍, 使幕上和幕下脑组织同时受累, 包括中脑、丘脑、丘脑下部、桥脑上部、小脑、枕叶、颞叶。临床表现为动眼神经障碍、视觉障碍、意识障碍和运动异常等主要特征, 其病因主要为栓塞和血栓形成。患者第二次为左侧大面积出血性脑梗死,考虑这次为房颤导致,心源性来源可能性大。房颤最大的风险是动脉栓塞,尤其是脑栓塞。大部分房颤患者是需要抗凝的,但是脑梗死后进行抗凝,如果时间太早(也就是出在所谓的急性期),毫无疑问会使脑卒中出血转换的风险大为增高,但房颤继发脑梗死后应该积极抗凝以预防下一次的卒中,这是一个两难的选择。目前推荐的抗凝方法是1-3-6-12天原则,这个患者现在出血已经基本吸收,建议继续抗凝治疗。 

  第一内科综合病房副主任 曲文秀

  脑血管病需要行气管切开术的多半损伤严重,患者昏迷时间长,气道咽喉部分泌物不能排出者,保持呼吸道通畅,提供有效的同期换气,对患者非常重要,所以气管切开指征相对较宽,只要判断患者短时间不能清醒,咳嗽反射差,不能有效将气道咽喉部分泌物排出者,应及早气管切开。然而气管切开并发肺部感染很高,如按在气道取痰细菌培养阳性为肺部感染标准的话,昏迷后7~10天,感染率几乎100%,治疗代价也很高,患者会反复发生肺炎。但反复肺炎患者需要寻找发生肺炎的原因,仅在抗生素方面做文章,不能彻底解决病情的反复,只有找到反复肺炎原因并加以预防才能避免肺炎的再次发生。比如是否存在气道痉挛的问题,这时就需要加强雾化吸入,合理选择雾化药物,消除支气管炎症和水肿、解痉、稀释痰液和帮助祛痰。

  急性脑血管病发病后气管切开继发肺内感染,选择抗生素是否必须依据细菌学检查结果(痰涂片、痰细菌培养及药敏结果等),有无经验性治疗呢?当然有细菌学的证据更好,但长期气管切开的患者,医师得学会判断是定植菌还是致病菌的问题,气管切开患者易有不动杆菌属、假单胞菌属、假丝酵母菌等病原菌定植,培养到这些微生物时需要进行鉴别。建议综合评估以下三方面来判定,包括患者的临床表现情况、细菌因素、抗菌药物因素。如果患者无与肺炎相关的临床表现及实验室依据,气道分泌物检出病原菌很可能为定植或污染。因此病原学检查固然重要,但不可过于依赖。

  第二内科综合病房副主任 林连捷

  上消化道出血临床上分为两大类:第一类为非静脉曲张引起的上消化道出血。其中包括很多病因,例如消化性溃疡,在秋季、冬季,以及春季这些比较冷的季节里,容易发生消化性溃疡合并出血。另外,比较常见的原因还有服用非甾体类消炎镇痛药,例如服用阿司匹林引起的出血;还有在发生急性心脑血管疾病时,应激性溃疡导致的出血。第二类是静脉曲张引起的消化道出血,在我国最多见于门脉高压、肝硬化病人,故患有肝病的病人应尽早去医院进行定期检查,以达到早诊、早治的目的。

  重度脑血管病的患者,若强烈的应激反应长时间存在,因胃肠道微循环缺血,或本身血管条件差,可使黏膜淤血、水肿、糜烂而至溃疡,并引起大量出血。如不及时采取抢救措施,可因出血导致休克,危及生命。治疗上首先是处理原发病,其次是维持胃内pH在4.0以上。包括静脉使用抑酸药物(鼻饲抑酸药物只有耐信片,注意溶解于凉水后使用),纠正全身情况迅速补液、输血、恢复和维持足够的血容量,控制感染,避免服用对胃有刺激的药物,如阿司匹林等。但因为患者基础疾病重,不适应内窥镜下探查或治疗,磁控的胶囊内镜可作为选择之一,而且我院已经开展。临床上还要注意幽门螺旋杆菌的检查,幽门螺杆菌尿素呼气试验检查。如果碳13尿素呼气试验阳性,提示存在幽门螺旋杆菌感染,应当及时给予四联疗法根治性治疗。

  第一内科综合病房主任 张贺

  本例患者既往有心律失常,阵发性房颤病史,平时未口服抗凝药物。虽未经食管超声证实,但不除外左房内栓子脱落,先后导致脑栓塞的可能。房颤继发脑梗,与非房颤引起的脑梗相比,其致残率致死率更高,复发率也更高。明确诊断为房颤后,不管是否行导管射频消融术,都应该进行系统的评估和治疗,需要抗凝治疗的要接受规范的抗凝治疗。如果继发了脑梗,只要没有禁忌,均需要进行抗凝治疗。抗凝治疗可以使用华法林,可以用新型口服的抗凝药,比如阿哌沙班、达比加群酯等等。但是,新型的抗凝药中,最大的一个副作用就是可能会引起出血。吃华法林、新型抗凝药,可以防止大部分的血栓,但是,有小部分的可能性会引起脑部出血、消化道出血,需要输血,危及生命都有可能。所以,对于不适合吃华法林,不适合吃新型抗凝药的这些病人,最适合的就是左心耳封堵术。左心耳是除肺静脉之外与房颤关系密切的组织结构,是左心房向外突出的部分,与发育成熟的左心房不同,左心耳内有丰富的梳妆肌及肌小梁,导致表面凸凹不平,易使血流在此处产生旋涡和流速减慢,相对来说是一个非常小的微创的介入治疗手术。通过股静脉插管进去,在右心房里边穿刺房间隔,到了左心房,左心房正对的就是左心耳,就把装置塞进去,对于临床上不适应口服抗凝药的患者,左心耳封堵术是不错的选择。

  病例总结

  康复中心主任 张立新(主持人)

  这个病例很典型,从患者首次急性脑血管病发作,到综合康复治疗,期间房颤多次发作,半年后又新发脑血管病,抗凝治疗和康复治疗贯穿其中,我们有幸可以对这个患者进行自始至终的病例追踪和学习。房颤合并脑梗死患者,容易出现肺部感染,上消化道出血,心律失常等并发症。通过本次讨论,我们在给患者康复治疗的同时,要评估运动康复可能造成房颤再发的风险,也要明确内科二级预防和并发症积极防治在患者功能恢复中的保障作用。

  康复中心 沈北院区综合办公室

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