第12:2019年南湖院区第十期临床病例讨论会摘编
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2020年01月02日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第十期临床病例讨论会摘编
  主持人:第三产科病房 / 金镇教授

  病例摘要

  孕妇王某,34岁, 以“停经9月余,胎动4月余,癫痫小发作1次”为主诉入院。

  现病史:患者停经9个月,自觉胎动4月余。停经11周+2出现一次抽搐,夜间发作,当时有咬舌,短暂意识不清,自行缓解,之后调整口服奥卡西平剂量,未再发作。孕期超声无明显异常,羊水穿刺染色体检查未见异常。孕期饮食睡眠如常,间断便秘,排尿通畅。

  既往史:癫痫小发作病史8年,间断便秘病史14年(便秘时3-4天排便一次,加重时一周排便一次,每次排便时间均大于15分钟,期间未系统治疗)。孕1产0,因胎儿足内翻引产1次。

  入院查体:T:36.5℃,P:84次/分,BP:127/71mmHg,R:18次/分,神清语明,无贫血貌,心肺听诊未闻及异常,腹膨隆,腹软,无压痛,四肢活动良,双下肢无浮肿。

  入院产科检查:呈纵产式腹型,宫高36cm,腹围105cm,胎心率145次/分,头位,未破膜。消毒内诊:暂未查。

  辅助检查:入院NST:有反应型。

  超声:胎儿双顶径8.6cm,股骨长7.0cm,胎儿心率142次/分。EFW:2834g±414g。羊水深度约4.9cm,羊水指数12。

  入院诊断:孕2产0妊娠38周,LOA;妊娠合并癫痫。

  诊治经过:患者入院后完善相关检查及神经内科、麻醉科会诊,因“妊娠合并癫痫”于全麻下行子宫下段剖宫产术。术中见子宫表面光滑,局部炎性改变,未见与周围脏器粘连。手术顺利。患者术后近48小时开始出现腹胀,予对症治疗,术后70小时患者腹胀腹痛,伴呼吸费力,术后无排气排便。外科会诊印诊,急性肠梗阻伴腹膜炎,腹内高压,建议急诊手术探查。患者行横结肠造口重建术。术中见,腹腔大量黄色渗出液体,全部小肠及升结肠、横结肠、部分降结肠显著扩张,肠管表面散在脓苔,子宫壁前方亦可见脓苔,未见确切肠管狭窄或成角畸形,未见小肠及结肠穿孔,乙状结肠内可触及多枚质硬物,术后转入ICU病房,予患者抗炎、抑酸、补液、抑酶等对症治疗后好转出院。

  讨 论

  第三产科病房 金镇教授(主持人)

  剖宫产术后病房肠梗阻较为罕见。出现肠梗阻原因?此患者合并癫痫,孕期发作1次,孕期服用抗癫痫药,药物是否可造成肠梗阻?患者有慢性便秘病史,是否为慢传输型便秘?以上问题均值得探讨。

  第二神经内科病房 郭阳教授

  妊娠期癫痫发作大致分为3种情况:1.妊娠期癫痫,仅发生在妊娠期及产褥期,发作1-2次,无需特殊处理,但需密切观察,主要与激素水平,水钠出溜,精神因素等相关。2.既往无癫痫病史,在妊娠期出现癫痫发作,病因有静脉窦血栓、脑炎,脑肿瘤等神经系统或全身疾病,此类患者需对因治疗,癫痫发作仅为其症状。3.既往有癫痫,孕期发作。癫痫发作原因为妊娠后激素水平,情绪改变;妊娠患者自行停药,减药;更多原因与妊娠期癫痫药物代谢改变有关。在妊娠期,癫痫药物的血浆清除率增加,血药浓度下降,导致癫痫发作,这个患者就是这种情况。奥卡西平目前尚未出现肠梗阻副反应的报道。

  药学部 刘立民副主任药师

  新一代抗癫痫药中奥卡西平、拉莫三嗪、左乙拉西坦、托吡酯、加巴喷丁妊娠期用药安全分级均为C,虽然新一代抗癫痫药物比传统的抗癫痫药物不良反应少、更易耐受,致畸性低,但尚无大规模证据证实其对妊娠妇女更安全。目前专家共识认为妊娠期癫痫推荐用药包括拉莫三嗪,左乙拉西坦等。该患者妊娠期间一直使用奥卡西平,为新一代抗癫痫药物,耐受性优于传统药物,仅在孕早期发作过一次,表明控制较好。奥卡西平可引起的先天畸形有室间隔缺损、房室间隔缺损、腭裂伴唇裂等。 

  第一消化内科病房 宋军民副教授

  患者患有便秘14年,提示既往肠道功能较差,8年前开始口服抗癫痫药物,长期口服抗癫痫药可降低中枢神经系统敏感性,因此也可加重患者便秘症状。此次入院行剖宫产,手术应激等因素,导致较弱的肠道功能急剧下降。术中并未发现确切梗阻因素,可能为假性肠梗阻,该病的发生与肠道神经节细胞变性、神经调节障碍、不能有效的支配肠道和完成排便功能有关,常见于结缔组织病等疾病。

  第八普通外科 结直肠、肛门外科病房 闫兆鹏主治医师

  癫痫是神经系统疾病,是否存在某种机制导致肠梗阻发生有待深入研究。患者肠道手术,术中探查未见梗阻,手术记录中提及乙状结肠可见粪块,依据CT提示肠道广泛扩张,考虑动力性肠梗阻可能性大。粪便持续储存于大肠中,大肠持续吸收水分,粪便干结成粪块,乙状结肠细长,坚硬粪块无法通过,动力性梗阻演变为机械性梗阻。

  第六普通外科 胆道、血管外科病房 刘宝林教授

  此患者考虑为顽固性便秘,多属于结肠神经节发育性障碍,可随年龄增长逐渐加重,导致大肠,甚至全小肠的扩张。患者肠道手术过程中,未发现确切肠道梗阻,但因其存在结肠传输障碍,肠道内干燥性粪块难以通过可导致肠梗阻。有便秘的患者不可以普通肠梗阻的方式来处理,若行部分肠切除,可因术后肠道不蠕动,导致梗阻及吻合口瘘等严重并发症,可致患者死亡。此患者横结肠造口重建缓解病情,需提醒患者与家属需于术后2年行根治性结肠传输障碍手术,行次全结肠切除改良Duhamel手术,以根治性解决顽固性便秘。

  麻醉科 赵平教授

  由于妊娠期的生理改变,很多妊娠期癫痫患者在妊娠晚期AEDs用药剂量高于孕前剂量,注意在产后有药物中毒风险。目前无研究报道麻醉方式及药物会造成术后肠梗阻。对于围手术期,应提高风险意识,加强管理,了解各种影响肠道功能因素并做好应对措施。注意术前患者是否存在离子紊乱,低钾血症,排便习惯,围手术期药物的影响等。术后根据患者肠道状态,应尽早应用促进胃肠动力的手段措施及药物,推荐患者早期进食,早期活动,可防止静脉血栓,促进肠道功能恢复。

  第一妇科病房 欧阳玲教授

  围手术期给予以NSAIDs类为主的预防性镇痛药物,采用多模式镇痛,减少阿片类药物应用等一系列措施,促进胃肠功能恢复,有效减少包括肠梗阻在内的一系列并发症。

  第一微创妇科病房 刘贵朋教授

  此病例少见。妇科手术术后亦有发生肠梗阻可能,所以应提高对结肠传输障碍认识,加强围术期的管理。术前应充分了解患者病史有无便秘,特别是肠传输功能障碍的顽固性便秘,通过药物,饮食调整,缓解便秘,应科学评估,制定完善治疗方案,术后管理应早期干预,做好积极的预防。

  第二产科病房 刘彩霞教授

  此病例为足月孕妇,合并癫痫、结肠传输障碍,采用多学科协作诊疗模式典型病例。患者便秘病史长于癫痫病史,抗癫痫药物对便秘的影响不确定。应对便秘症状准确判断病因,并通过饮食调整,药物治疗加以改善。从该病例得出临床经验术前询问病史很重要,应对异常情况给予充分重视,围术期积极采取干预措施,防止并发症出现。合并癫痫的患者是否可以在有效控制癫痫的同时选择自然分娩有待探讨。

  第一微创妇科病房 杨清教授

  我院作为大学附属临床教学医院,承担着对医学生、规培生的教学培养任务,不止要加强疾病的基础理论学习,更要注重临床经验积累,特别是妇产科疑难重症诊疗能力的培养,同时加强多学科协作,为患者确定最佳诊疗方案,不断提高医院的专业水平并进一步推动多学科交叉发展。

  病例总结

  第三产科病房 金镇教授(主持人)

  从这个病例我们得到的经验是在临床上不能忽略术后肠梗阻的发生,尤其是存在慢传输型便秘等高危因素患者手术指征的严格把握,术前充分了解患者状态,积极采取应对措施,预防术后并发症的发生。

  第三产科病房 / 金镇 赵岩 王越 

  医务部 / 李宁 刘珊 赵冬妮

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