第11:2019年南湖院区第11期临床病例讨论会摘编
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2020年01月16日 星期四 出版 上一期  下一期
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2019年南湖院区第11期临床病例讨论会摘编
听力学检查(图1,2):左耳传导性聋,平坦型鼓室图最常见于中耳炎性疾病
电子鼓面像(图3,4):左鼓膜完整,局部稍隆起,标志不清。右鼓膜未见异常
图5:MR,T1轴位
图6:MR,T1轴位增强
  主持人:耳科病房 / 王大力副教授

  病历摘要

  患者,女,44岁。以“左侧面部不适3年,左侧面瘫1年,加重3个月”为主诉入院。

  现病史:患者3年前出现左侧面部不适,偶有抽搐感,就诊于当地医院口腔科,行专科检查后未发现明确异常。1年前患者出现左侧面瘫,就诊于当地医院中医科,给予针灸治疗,未有好转;后就诊于外院神经内科,诊断为“周围性面瘫”,给予激素和营养神经药物治疗,面瘫无改善。3个月前左侧面瘫进一步加重,并出现眩晕,左耳听力似乎较右侧稍差,无耳流脓,遂就诊于我院耳鼻喉科门诊。

  入院查体:一般状态良好,生命体征平稳,神清语明,心肺听诊未及异常。

  专科查体:左侧额纹消失,眉毛不能上抬;左眼睑闭合不全(露白1mm);左侧鼻唇沟变浅;左侧面部麻木感,咬合无力,露齿运动时嘴角向右侧偏斜;面瘫H-B评级:IV级。双耳廓及外耳道正常,左鼓膜无穿孔,标志不清;右鼓膜完整,标志清。鼻及咽喉检查无异常。

  辅助检查:图1,2(听力学检查) 图3,4(电子鼓面像)

  入院诊断:左周围性面神经麻痹,左中耳占位,左面神经肿瘤

  诊治经过:入院后完善各项检查,影像检查中耳三维CT:中耳占位,中耳增强MRI:考虑面神经肿瘤。后行面神经肿瘤切除,完壁式乳突切除术,左侧面神经移植术(腓肠神经桥接)。术后病理是面神经纤维瘤,患者术后面瘫较前明显改善,六个月后随诊。

  讨 论

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  该患者左面神经麻痹,诊断明确,面神经麻痹在临床上并不少见,常见有贝尔面瘫,耳带状疱疹面瘫,外伤性面瘫,中耳炎并发面瘫,神经性面瘫等,神经内科和中医科也常常是患者就医的首诊科室。现请相关科室专家一起探讨该患者的诊断及治疗方案。

  第一神经内科病房 张鸿教授

  神经内科主要涉及定位诊断和定性诊断。该患的主要表现:左侧额纹消失,眉毛不能上抬;左眼睑闭合不全;左侧鼻唇沟变浅;露齿运动时嘴角向右侧偏斜。符合左侧周围性面瘫的表现,考虑是面神经下运动神经元损伤,即面神经核及其发出的面神经损伤致周围性面瘫。同时伴听力受损,因面神经核位于脑桥,发出面神经后在延髓脑桥交界处出颅,与听神经伴行,一起进入内耳孔,在内听道底部走行,然后面神经进入面神经管,如果在内听道走行过程中有肿瘤、炎症、外伤等,可能同时导致面神经和听神经损伤。面神经炎一般急性起病,可能与病毒感染(如疱疹)有关,一般数天达高峰。如果是慢性起病,则病因可能为肿瘤占位等。该患者是慢性起病,不符合面神经炎,需要除外占位病变。

  中医科 陈苏宁教授

  中医科针灸治疗面瘫适用于各种疾病引起的面神经炎,例如脑血栓脑出血的急性期过后的面神经损伤。对于中枢性面瘫还是周围性面瘫,针灸治疗的效果都不错。但针灸治疗前,首先应该明确诊断面瘫的性质和病因,如果是肿瘤引起的针灸效果就不理想。

  放射科 丁长伟副教授

  中耳三维CT:左侧的中耳、乳突不含气,存在中耳乳突炎,乳突气化良好、骨壁增厚不明显,不是慢性炎症。看到听骨链向外移位,提示有占位性病变的可能,首先考虑面神经肿瘤。鉴别诊断:1. 胆脂瘤,听小骨常常有破坏,而该患的听小骨破坏比较轻微,胆脂瘤的骨破坏往往是比较局限性的膨胀性破坏,病变部位多位于上鼓室,鼓窦,而本例是沿着面神经管走行区由前内向后外、下广泛破坏,最前端面神经膝状神经节不规则的膨大变形移位,水平段、垂直段都有骨质破坏,茎乳孔扩大,并在腮腺区也形成较低密度肿块。2. 中耳癌,其多发生在慢性中耳炎基础上的老年患者。3. 化学感受器瘤,常常伴随骨破坏出现死骨,该患的骨破坏未见明显死骨。该患增强MRI(图5,6):病灶呈稍长T1稍长T2信号、明显强化,并见多发无强化囊变区,病灶位于面神经走行区,由前内向后外、下走行,达腮腺区,呈腊肠样形态。符合面神经肿瘤。磁共振鉴别诊断:1. 中耳胆脂瘤,内部不强化,边缘可出现环形强化;2. 中耳癌,病变不沿面神经走行;3. 化学感受器瘤,应该残留死骨。总体上支持面神经起源的沿面神经管走行的肿瘤。

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  入院后通过中耳三维CT检查,提示中耳占位。结合中耳增强磁共振及前期的治疗经过,患者中耳占位面神经源性肿瘤诊断基本明确,术前诊断为左周围性面神经麻痹,H-B评级:IV级,左中耳占位,左面神经肿瘤。手术术式为面神经肿瘤切除,完壁式乳突切除术,左侧面神经移植术(腓肠神经桥接)。术中探查见肿瘤区域血运丰富,易出血,肿瘤下缘已累及腮腺,找到面神经的主干,未累及面部分支,完整切除病变,因面神经缺损严重,取同侧腓肠神经与面神经上下断端吻合,本术式保持外耳道后壁的完整性,有益于患者日后耳道功能的保留。术后病理是面神经纤维瘤,术后患者面瘫明显改善。

  病例总结

  耳科病房 王大力副教授(主持人)

  面神经是人体居于骨管中最长的脑神经,也是最容易发生麻痹的神经,引起面瘫的病因也很多,遇到面神经麻痹的病人应全方位考虑,面神经肿瘤为少见疾病,早期常无明显表现和症状,容易误诊、漏诊。因此,多学科会诊有利于面瘫病人尽早确诊治疗。

  耳科病房 / 王大力 田媛 医务部 / 李宁 赵冬妮 刘笑默

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