第12:2020年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编不明原因腹水一例
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2020年09月03日 星期四 出版 上一期  下一期
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2020年滑翔院区第二期临床病例讨论会摘编不明原因腹水一例
2015年腹部增强CT
  主持人:第二消化内科病房 / 郑长清教授

  病例摘要

  患者中老年女性,以“反复腹痛5年半,腹胀3年,加重3个月”为主诉入院。

  现病史:患者入院前5年半开始间断出现右下腹疼痛,无反复发热,无盗汗,曾于我院门急诊行间断抗炎治疗,病情有所缓解。曾因病情加重,于沈阳市浑南区医院,诊断为“慢性阑尾炎 急性发作”,行阑尾切除术。3年前因腹胀,腹部CT检查提示大量腹水,附件占位病变,以及体重下降,至辽宁省肿瘤医院妇科行剖腹探查、附件切除术,病理未见恶性病变,出院后止痛、利尿对症治疗,病情无明显缓解。3个月前病情加重,遂来我院就诊。病来无反复发热,无咳嗽咳痰,无盗汗,二便正常,体重减轻,5个月20余斤。

  既往史:曾行阑尾切除术,双侧附件切除术。否认高血压、糖尿病,冠心病病史,否认病毒性肝炎及结核病史。

  查体:消瘦,眼睑水肿,结膜苍白,巩膜无黄染,心肺无异常。腹部膨隆,可见腹壁静脉曲张,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,移动性浊音阳性,双下肢水肿。

  辅助检查:入院前:2015-9-30我院腹部增强CT提示升结肠、横结肠肠壁水肿增厚,肠周渗出增多,炎性?伴低位肠梗阻。腹盆腔积液增多;双肾肿大,双肾盂、肾盏积水扩张(如图)。2016年8月辽宁省人民医院胃镜:慢性非萎缩性胃炎伴糜烂;胃窦光滑隆起性病变(外压?必要时完善相关检查);胃多发息肉。肠镜:所见大肠粘膜未见异常。2019年11月医大一院行网膜活检术前超声检查:右上腹网膜最厚处0.79cm,附着在腹内侧壁,左上腹网膜最厚处1.08cm,漂浮于腹水内,呈高回声,结构较致密,其内可见点条状血流显示。腹水内可见条状高回声漂浮,较稀疏。病理:组织细胞增生伴少量淋巴细胞浸润。

  入院后:血常规:Hb 108 g/L,PTL 594*10^9/L,生化:TP 54.5g/L,ALB 29.1g/L,AST 14U/L,ALT 8U/L,TBIL 3.6umol/L,DBIL 1.5umol/L,Urea 7.14mmol/L,CREA 59.8mg/L,K+ 3.42mmol/L。AFP、CEA、CA199、CA125均未见异常,BNP 47.8pg/mL,肝纤维化四项:正常,便潜血:阴性,尿常规:蛋白阴性或1+,24小时尿蛋白定量:0.31g/d,血清LDH:144U/L,T-SPOT:阴性,PPD:阴性,ESR 27mm/h。ANA滴度:抗核抗体IgG 1:80,dsDNA:弱阳性,免疫球蛋白IgG4:0.423g/L。腹水化验:李凡他试验:阴性,白细胞计数182*10^6/L,单个核细胞153*10^6/L,总蛋白51g/L,ADA 18U/L,LDH 154U/L。

  2020-1-2腹部增强CT:腹膜不均匀增厚,肝周及胃周多发软组织影,腹膜后、双肾上腺区及胸主动脉旁多发病变,注意转移,双肾上腺受累不除外,腹盆腔大量积液,局部包裹。胃肠道多发管壁水肿稍厚。PET-CT:盆腹腔大量积液,腹膜及网膜多处限局性增厚,伴FDG代谢水平升高,转移瘤可能性大。胸主动脉右侧及腹膜后FDG代谢异常密度影,转移待除外。2020-1-7外院病理于我院会诊:术后阑尾切除标本:符合慢性阑尾炎急性发作。附件及大网膜手术标本:左卵巢滤泡囊肿,右卵巢考虑滤泡囊肿伴出血,另见包涵囊肿,左右输卵管未见异常。2020-1-14腹水病理:大量组织细胞增生,胞浆丰富,胞浆泡沫状,片状排列,未见明显异型;背景见一些淋巴细胞。2020-1-17超声胃镜:扫查范围内所见胃、胰腺、胆总管未见异常回声。可见大量腹水。2020-1-19 PET-CT:盆腔术后复查:1、腹盆腔大量积液;腹膜及网膜多处限局性增厚伴FDG代谢水平稍高,转移瘤可能大;胸主动脉右侧及腹膜后FDG略有代谢异常密度影,转移待除外。2、双肺多叶、段散在小结节,FDG代谢不高,暂考虑良性,建议密切随诊复查。3、心包少量积液;双肺小叶间隔增厚伴多发渗出;双肺散在炎症,部分实变;双肺门旁淋巴结反应性增生可能大。4、前腹壁疝;胃及小肠壁水肿;结肠肠腔FDG代谢高,注意炎症或生理性摄取。5、左侧桥小脑脚结节?建议结合增强MR检查。2020-1-20骨穿:增生活跃骨髓象。流式细胞学:未检测到转移癌或瘤细胞。

  讨论

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  该患者存在大量腹腔积液,原因不明,病史5年,期间于多家医院诊治,曾行两次开腹手术,仍未明确诊断。其病史可分为3个阶段,第一阶段:患者反复就诊于我院门诊,肠镜检查示结肠息肉,结肠炎症。2015-9-30我院腹部增强CT提示升结肠、横结肠肠壁水肿增厚,肠周渗出增多,炎性?伴低位肠梗阻。腹盆腔积液增多;双肾肿大,双肾盂、肾盏积水扩张,此阶段予抗炎治疗,腹痛可缓解。请放射科专家解读腹部CT表现(图1)。

  放射科 高玉颖讲师

  患者腹部CT提示存在以下情况:小肠腔粪石、系膜大量渗出、索条影,广泛腹膜炎,且存在肠道缺血、粘连及扭转等改变,从而引起机械性肠梗阻,扩张小肠以空肠为主,梗阻部位以小肠中段为主,考虑由腹膜炎及粘连造成可能性大。患者存在大量游离的腹腔积液,结肠肝区增厚。建议肠镜检查,并监测腹膜炎进程。考虑患者非特异炎症或结核不除外。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  病程第二阶段,患者因反复右下腹疼痛加重,于沈阳市浑南区医院,诊断为“慢性阑尾炎 急性发作”,行阑尾切除术,术后病理符合急性阑尾炎诊断。术后腹痛腹胀症状无明显缓解,于辽宁省人民医院就诊,做胃镜、肠镜检查,未见明显异常。并多次腹水细胞学检查未见肿瘤细胞。后于2016年9月在辽宁省肿瘤医院行剖腹探查及附件切除术。术前于胸科医院门诊检查除外结核。手术所见:腹腔内浆液性腹水约500ml,大网膜呈饼状与壁腹膜粘连,与盆腹腔肠管广泛粘连,分离后沿横结肠水平切除大网膜,分离后见小肠粘连呈团,肠壁广泛水肿,质脆,表面见广泛分布的散在的乳白色点状结节,探及右侧回盲部超手拳大小质硬肿物,右卵巢约鸡卵大小肿物,包膜完整,表面光滑,切除右附件送冰冻提示:符合囊腺瘤。行附件切除,保留子宫。病理:(左卵巢)滤泡囊肿,(右卵巢)黄体出血,符合浆液性囊腺瘤。(左、右输卵管)输卵管组织,未见确切恶性成分。(大网)纤维组织增生,未见确切恶性成分。请妇科肿瘤和病理科专家解读外院手术过程及病理。

  妇科肿瘤病房 高嵩副教授

  该患者有大量腹腔积液,原因不明,其病情从影像学、CA125升高,大量腹水、盆腔包块,基本符合恶性肿瘤特征,只是肿瘤标志物CA125值偏低。考虑存在两种可能:一是妇科恶性肿瘤(卵巢癌和输卵管癌)或妇科良性肿瘤(卵巢纤维瘤),纤维瘤是实性肿物,该患者为囊实性,病理无恶性肿瘤提示,无肿瘤诊断依据。二是结核性腹膜炎,尤其是CA125不太高的情况,但其术前已除外结核,术后病理未见结核肉芽肿,亦不能诊断。但从妇科角度行剖腹探查符合常规。

  病理科 田保玲副教授

  患者术后病理提示左卵巢滤泡囊肿,即为卵巢卵泡超过1cm,为正常表现。右卵巢黄体出血在未绝经患者亦为正常表现。左、右输卵管组织,未见确切恶性成分。大网膜纤维组织增生,炎细胞浸润为慢性炎症改变,无特异改变,器官浆膜表面未见肉芽肿,也不支持结核。此病理无恶性肿瘤及结核表现。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  患者附件切除术后,腹胀、腹痛症状并未缓解,间断止痛、利尿等治疗缓解症状。于2017年3月于省肿瘤医院行PET-CT检查,结果提示不能除外多处转移瘤。2019年病程进入第三阶段,患者仍有腹胀腹痛,希望寻求明确诊断。患者于医大一院行超声下网膜活检,请超声科专家解读。

  超声科 黄瑛教授

  正常人网膜很难看到,有腹水的患者可以见到网膜漂浮于腹水中。一般网膜厚度不超过5mm,该患者最厚处达到1cm,有高回声,致密结构,血流显示,提示有病变。穿刺活检是诊断网膜病变很好的方法。建议超声造影的方式进行网膜活检,能够在明确病变处取组织。该患者网膜活检病理仅提示炎症改变,如可能可再次于超声造影下取活检增加确诊概率。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  因患者于沈阳多家医院诊治未能确诊,且腹痛腹胀症状无缓解,于2019年12月至我科住院进一步诊治。住院后复查腹部增强CT提示腹膜不均匀增厚,肝周及胃周多发软组织影,腹膜后、双肾上腺区及胸主动脉旁多发病变,注意转移。腹水流式细胞术:CK-56细胞占9.48%,其中6.47%NK细胞CD56表达增强,考虑为反应性增生。CD3+T淋巴细胞占16.88%,其中CD4+T/CD8+T=2.33,未检测到CD20+B淋巴细胞。PET-CT:双肺多叶、段散在小结节,FDG代谢不高,暂考虑良性,建议密切随诊复查。双肺散在炎症,部分实变。超声胃镜见大量腹水,胃壁未见显著异常。PPD、T-SPOT均阴性,多次腹水细胞学检查未见瘤细胞。化验风湿相关指标ANA1:80,dsDNA:弱阳性,免疫球蛋白IgG4:0.423g/L。请放射科、肿瘤科、呼吸科、风湿科、血液研究室等专家发表意见。

  放射科 高玉颖讲师

  目前患者CT影像提示以下内容:1、腹水量大,但较为清澈,未见网膜严重增厚,肝左叶前方有腹膜增厚,但未见明显结节。2、未见融合淋巴结,未见明显腹膜后病变。3、胃窦管壁增厚,动脉期强化,需除外如革囊胃、粘液腺癌转移等。但患者5年病史,腹水量特别大的情况,并未见种植转移影像。建议于胃深部多点取活检明确,需除外结缔组织病、淋巴瘤等周身多脏器受累情况。

  第三肿瘤科病房 王颖教授

  腹水患者首先要除外腹腔内的肿瘤,肠道肿瘤一般行肠镜均能诊断,胃镜可除外胃的大部分恶性肿瘤,但革囊胃普通胃镜很难查到。革囊胃很容易出现腹腔广泛种植转移,但革囊胃患者病程会比较短,该患者存活5年,两次手术未见恶性病变,超声胃镜未见胃壁改变,故不支持。但低度恶性的肿瘤,如神经内分泌瘤或间质瘤等可能符合表现。肿瘤科主要依据活检病理结果,针对此患者需要反复取活检明确。

  第二呼吸与重症监护内科病房 谭明旗教授

  该患者肺部影像无特异性表现,不支持呼吸系统疾病所致。该患者病程5年,反复发作,进展慢,1.考虑低度恶性肿瘤可能性大,比如淋巴瘤,或者少见低度恶性肿瘤。2.结核不完全除外,但无证据支持。3.结缔组织疾病,如红斑狼疮等。4.少见的感染性疾病,如真菌,可能性小。

  第一风湿免疫科病房 郭韵教授

  该病例以腹痛起病,存在腹腔渗出、腹腔粘连。腹腔疾病如白塞病、克罗恩病、腹膜后纤维化可引起,但肠镜未见肠道改变,不支持白塞及克罗恩病,且无法用单纯的腹膜后纤维化解释。另一种可能IgG4相关疾病:但该患者血清IgG4阴性,如可能建议做病理组织染色。但IgG4相关疾病多伴随多发包块,压迫症状等表现,很少出现渗出改变。单纯腹腔受累的SLE很少见,且无血液系统明显改变,肾脏改变,不符合,可化验腹水中抗核抗体,双链DNA。结合患者整体表现,5年病程,考虑SLE可能很小。目前考虑不能除外淋巴瘤、结核等疾病。

  血液研究室 张继红教授

  1.患者做骨穿主要为了除外转移瘤和淋巴瘤,但该患者未见典型细胞,无转移瘤和淋巴瘤证据。该患者行腹水流式细胞术进行免疫分型,CD2,CD56,CK均为阴性,无髓外来源转移瘤细胞提示。腹水中主要进行淋巴细胞进行分型。T细胞表达正常。NK细胞表达稍有异常,CD56表达有一些增强,但结合患者无淋巴结增大,病程长,考虑反应性增强。流式细胞术主要除外转移癌。2.T-SPOT检查阴性基本可排除结核,2次检查排阴更加准确。且可以做腹水T-SPOT检查。建议患者:1.做腹水脱落细胞检查,对排除结核及对病理科的补充更加有意义。2.骨髓病理检查对转移癌及淋巴瘤的诊断比单纯骨穿检查概率更大。

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  目前基本可除外肝、肾、心、胆胰等原因引起腹水。不能除外结核性腹膜炎、恶性腹水;结缔组织病。患者长期慢性病程,各种病理结果无恶性肿瘤支持证据,且无结缔组织病相关证据。患者渗出性腹腔积液,剖腹探查见大网膜呈饼状与壁腹膜粘连,与盆腹腔肠管广泛粘连,表面见广泛分布的散在的乳白色点状结节,结核性腹膜炎亦可能为此种表现,所以建议患者诊断性抗结核治疗,建议至胸科医院就诊。出院后腹水病理回报抗酸分支杆菌染色阳性,3条/HP,支持结核诊断。预后:患者抗结核治疗3个月时腹胀减轻,腹水较前明显减少。贫血纠正(114g/L),白蛋白恢复37g/L。腹部超声:腹水,最深处4cm左右。考虑诊断结核性腹膜炎可能性大。请病理科专家解读抗酸分支杆菌染色阳性意义。

  病理科 田保玲副教授

  抗酸染色是诊断结核病最常用的特殊染色方法,需要注意以下几点:(1)除 MTB 外,麻风分枝杆菌和非结核分枝杆菌(NTM)也是抗酸阳性杆菌,需要进一步进行分子病理检测或分枝杆菌培养加以鉴别。(2)除分枝杆菌外,诺卡菌属及军团菌属部分细菌也可呈抗酸染色阳性,应注意鉴别。50/HP发现1条抗酸杆菌即为阳性,如抗酸杆菌染色阳性,高度提示结核。但不是确诊指标。需要进一步做PCR检查以确诊。

  病例总结

  第二消化内科病房 郑长清教授(主持人)

  不典型的腹水诊断困难,确诊需病理学诊断支持。该病例最终的诊断考虑结核性腹膜炎可能性大,但仍存在不支持点,比如剖腹探查并未发现干酪样肉芽肿,多次活检未见结核依据。目前诊断依据主要是患者病程长,不符合恶性疾病进程,腹水抗酸杆菌染色阳性,且经抗结核治疗患者病情得到很好的改善,需要进一步随访最终确定。在诊治过程中体会到多学科协作非常重要,各个学科紧密联系,共同决策,为患者提供最佳的诊治方案。

  第二消化内科病房 / 郑长清 谭悦 滑翔综合办公室 / 李海亮 王婷 赵滢

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